手術の成功率を高めるポイント

＜歯根端切除術の成功率を高める3つのポイント＞
成功を述べる前に強く言いたい。失敗率の高い逆根管充填をしない手術をしないでほしい。
 

1.成功の最大ポイントは、切断面の根管を完全封鎖できるかどうかです。
歯根端切除術は適確な感染源診断と、基本術式を丁寧に行い逆根管充填を確実に行うことが重要です。逆根管充填をしないと切断面の根管に感染源が残り失敗する。失敗例の検証で原因の第一位は圧倒的に「逆根管充填をしてなかった」です。
　また逆根管充填の材質によって封鎖性は異なるので、その選択は予後に影響する。逆根管を完全封鎖するためには充填セメントより接着性セメントが優れている。つまり術式と逆根管充填材の違いが成功率を大きく左右させると言える。MTAセメントは歯質接着性はない。逆根管充填をしない病院が多過ぎて筆者は再発治療に追われている。

2.感染源は根管だけではない。切断面の感染歯質を診断し治療することで成功率は高まる。
再発した場合、その原因のほとんどは切断面の根管にある。だから逆根管充填は重要。しかし逆根管だけが原因だと決めつけると高い成功率は得られない。感染源は逆根管だけでなく歯根歯質にも及んでいる場合があり、切断面の感染象牙質や歯根面の壊死セメント質をチェックし見極め、あれば治療することで成功率は高まる。感染歯質（壊死セメント質と感染象牙質）
感染歯質や微小亀裂があった場合、その発見にメチレンブルー染色検査やマイクロスコープ、触診は有効である。
　感染歯質があれば切断面を皿状形成したうえで、逆根管とともにSB接着セメントで広く接着充填し完全封鎖する。この治療法の適応範囲は広く、再発症例、根尖破壊、歯根炎症性吸収、根管穿孔、副根管、微小亀裂、イスムス・フィン、MTA失敗症例などの難症例にも適応され、確実に成功率は高まる。詳しくは筆者の術式。
　
3.手術１年後に経過観察して治癒評価し成功率を出す。そして失敗例の原因を解明し次に活かす。
術後の経過を診るなかで、失敗例があれば原因を解明・分析し、次の症例に活かすことで成功率は高まる。経過を診ないで失敗例を検証しないで成功率を高めることはできない。「失敗例を検証することが本当の成功率を高めるポイント」だと思っている。
　成功率は経過を追って言えること。術者が成功率を述べるには、自身のケースで予後の治癒評価を行い成功率を出さねばならない。他人論文から引用した成功率を患者さんに伝えるのはNGで心苦しい。「マイクロ・MTAを使えば成功率が高まるという論文がある」と言うDrがいるが、「マイクロ・MTAを使ったが再発した症例の原因解明」が重要だと筆者は思っている。
＿筆者の長期経過の検証で2.が判明し、SB接着セメントを逆根管充填に応用する治療法が確立したことで、成功率は90％の壁を突破し高まった。長期経過を診ていれば逆根管充填をしない術式は自然淘汰され消えたはずだが、１年後の経過を診ない術者が多いので消えない。当たり前のことだが手術のやりっ放しは許されない。
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＊＜以上は私が考える、歯根端切除術を成功させるためのポイント＞を述べた。
これは数多くの他Drや自分の失敗症例を検証し、改良した再手術で成功へ導いた臨床経験（約5000症例）に基づいている。教科書には載っていないが、長期経過を診るなかで患者さんから症例から学ぶことは多い。そして活かしたい。
　成功率が高い術式とは、再発が少なく適応症の広い術式と理解しなければいけない。再発した場合には原因を解明し、術式を改良し再発率を低くすることに努めなければ成功率は高くならない。毎日 再発した方のメール相談に乗っているが、原因のほとんどは逆根管充填をしてないことによるものでそれはミスと言ってもいい。術者は逆根管充填をしない手術はもうやめて欲しい。成功率を高める前に失敗しない手術を行うことが先だと強く言いたい。
　
逆に、失敗する３つのポイントを述べると
1.逆根管充填をしない。逆根管充填材が良好でない。
2.感染歯質（壊死セメント質や感染象牙質）を知らない。見分けできない。診断できない。
3.手術６か月以降の経過を診ないで、手術のやりっぱなし。
　
成功率を高めるとは、成功するであろうことの仮説を立て実行すること。しかしそれだけでは駄目で、それを実行したが失敗した例を検証して原因分析し、修正し失敗例を減少させていくことから成り立っている（医療PDCAサイクルという）。
　負の検証があってはじめて真の成功率が高まると言える。前者だけでは本当の成功率を高めるとは言えない。必要条件と十分条件を満たした上で、仮説は真実、正しいと言える。術式だけにとわられないで広い視野で成功率を見ないと本質が逃げて行く。
　再発しないためには、再発した症例を検証・分析し再発しない術式を行うこと、再発しない逆根管充填材を使うことである。辛口だが１年後(最低でも)の経過を診ないDrが、歯根端切除術の成功率を述べる資格はない。歯根端切除術をしたら必ず成功する訳ではない。「歯根端切除術をした」と「歯根端切除術が成功した」とは違う。後者は１年後の経過レントゲンを見て言える。
　愚痴：Drによっては歯根先を切るだけで治ると思っていたり、切るだけでは治らないと分かっていて切るだけで終えていたりする。何とかならないものか。歯科大学口腔外科の臨床において、逆根管充填の術式を習得しないまま病院歯科の部長で就任するため、切るだけの術式が広まってしまっている。これは教育の問題であり歯科大学口腔外科教授の問題でもある。
　このHPで逆根管充填をしないと失敗する確率が高いと情報発信してきた。最近2021.5.分かってきたのだが、切断だけで終えるDrは成功しないと分かっていて歯根端切除術をしている可能性があるということ。信じたくないのだが。なぜ歯科大学口腔外科の臨床において１年後に検証しないんだろうか？検証した結果、あきらめを選択したのだろうか？悲。
　2021.12.D医科大学口腔外科で２回上顎前歯の歯根端切除術をしたがフィステルが出て再発し抜歯と言われた。あきらめきれず当院受診、再手術をした。患者さんがどうして逆根管充填をしてくれなかったのですかと質問したところ、「当科では逆根管充填をしたことがないししない方針、道具や材料を置いてない、してもしなくても成功率は同じだから」と言われたという。悲しい。
　
成功するためには何が優先するのか
成功率を高めるには複数の武器を持たねばならない。成功率を高める要因は多くあるが優先順位で言えば、マイクロスコープを使うことが上位になることはない。歯根端切除術において、従来の成功率の報告では50～70％というのが一般的だった。マイクロスコープを使用すれば成功率が高まると言うDrがいるが、歯根端切除術の成功はそんなに単純なものではない。
　他院でマイクロを使って手術したが失敗した患者さんを大勢診てきた。マイクロは見る道具であり治すものではない。しかし見る上でのエラーを防いでくれる有効な道具ではある。ただ感染歯質の知識がないと、マイクロでそれが実際に目で見えていても、心で見えないので治せないことになる。データ論文の信用性

　マイクロ使用は有効であるが一要因であり、それよりも他の要因（完全封鎖できる逆根管充填材の選択、感染歯質の診断など）が優先して重要である。より成功率を高めるためには何が優先する課題なのかを考えなければならない。
　私は現在、年間約220症例(2019年)の歯根端切除術を行っていて、多くはライト付き拡大鏡下、一部マイクロスコープ下だが、成功率は約95％にまでなっている。レントゲンは嘘はつかないので治療症例を見て下さい。
立川病院歯科口腔外科での歯根端切除術の成功率（筆者ら）
　SB逆根管充填法、成功率96.6％　114症例　1～3年　2007.1.1～2008.12.31.

手術成功率の数字のマジック。成功率を数字で高めるためには、術後に失敗した症例を分母から省けばできる。あるいは術前に適応症を狭くして再発リスクのある症例は省き、成功するであろう安全なリスクの少ない症例を選んで手術すれば成功率は高くなる。マジックである。適応症をそろえてないと成功率の比較にならない。成功率を比較する場合、手術適応症の広さによって成功率は異なるのでその数字比較には注意が必要です。MTAの適応症はSBに比べ狭い。62.成功率100%の歯根端切除術はあるのか？ある。

＜壊死セメント質が原因で、根管治療や歯根端切除術が成功しないことを知っておく＞
根尖病変において、根管が最大の細菌感染源であるのは言うまでもない。しかし根管だけが原因と決めつけて根管治療や歯根端切除術をしたのでは高い成功率は得られない。根管内だけでなく歯根表面や切断面の歯質で感染（壊死）セメント質と感染象牙質をチェックし、感染歯質が存在すれば感染源であると認識する必要がある。
　「知らない病気は診断できない」という誠にうがった言葉があるが、成功率を高めるには感染歯質を知り、診断し治療法を習得することが大切です。歯根に壊死セメント質があれば細菌感染源であることを認識する必要がある。術前のレントゲンで根尖病変内の壊死セメント質の有無を読影診断できなければならない。
　
以下の症例で、病変内の歯根は肥大、外形はいびつに凸凹、不定形、不明瞭、セメント象牙境線が見られる。右は術中の写真で、セメント質はいびつに凸凹と肥大、歯根表面は歯石様で無数の小亀裂を認める。白濁や黄褐色や茶褐色、軟化しているのでエキスカで取れたり容易にセメント象牙境で剥離できたりする。根面バイオフィルムどころではない。
　この症例を根管治療で治ると思ってトライすれば、症状は消失せず永遠と治療することになり、Drも患者も困り果てることになる。歯根端切除術でも感染源は根管だけではないので難治症例です。この症例の治療は「難治性根尖性歯周炎の対応.症例7」に載せた。

＜感染歯質をどう見つけ、どう除去し、どう封鎖するか（診断と治療）が成功率に大きく影響する＞
マイクロスコープとMTAを使って成功率94％のデータ論文があるというDrがいるが、感染歯質の記載はなく気づいていない。感染歯質があれば接着性のないMTAでは成功しないので、手術対象外にし適応症を狭くするしかない。でないと90％以上にはならないから。
　MTA論文を読んでみるとMTAの適応症はSBに比べて狭くしている。大きな違いはMTAは逆管だけが対象だが、SBは逆根管以外に感染歯質や炎症性吸収や小亀裂も適応である。最新の論文ではMTAでの成功率は74.3％（1年5か月）98歯 　Wang. J Endod43(5):694～698.2017.とのこと。
＊4META/MMA-TBBレジンを応用した歯根端切除術の臨床統計