ブログ.歯根端切除術のウソホント　

 歯根端切除術のウソホント200　
1.術中と術後に痛くならないポイントとコツ
2.歯根端切除術で生命保険の手術給付金は出ますか？10万円出ました。出る会社と出ない会社。
3.歯根端切除術の成功の最大ポイントは、切断面の根管を完全封鎖できるかどうかです。
4.歯根端切除術の失敗の原因は解明されている。
5.根尖病変が歯根嚢胞だから根管治療では治らない。ウソホント
6.マイクロスコープを使用すると成功率が高まる、使用しないと成功率が低くなる？ ウソホント
7.根管治療では治らない根尖病変があることを知る。どこが感染源？
8.再根管治療か歯根端切除術か、どちらを選択するのが良いのか？
9.歯根端切除術で根尖を一律に3mm切除する？ウソホント。3ｍｍルールは間違っている。
10.高額な自費の根管治療や歯根端切除術で治らなかった場合、どうなるの？
11.上７番の歯根端切除術はできますか？再植術できますか？
12.適切な根管治療をしているのに根管から膿汁や浸出液が止まらない。何が原因？
13.根尖病変は細菌感染で生じ、原因は根管内のみに存在する。ウソホント
14.歯根端切除術した後に人工骨を入れた方がいいのか、入れない方がいいのか？
15.手術成功するためには、どのようなことに注意をはらえば良いのでしょうか？
16.下顎4番5番の歯根端切除術はできますか？
17.歯科人生の中でいろいろなウソが沢山あった
18.逆根管充填材におけるMTAとスーパーボンドの違い。適応症の広さが違う。
19.医療にPDCAサイクルを
20.歯根端切除術において根尖切除のみで逆根管充填しなくても治るか？

21.「知らないものは見えていても見えない」という原則がある
22.ユーチューブでMTAを逆根管充填する歯根端切除術の動画を見た感想
23.歯根端切除術における職人技とは
24.大きい歯根嚢胞の根管排膿が止まらない理由と正しい治療法は？
25.私のめざすものは、「できないとされた難治性の歯根端切除術を成功させること」
26.ＣＴやマイクロを使うと成功率が高まります。口腔外科より歯内療法科の方が成功率がいいです.ウソホント
27.根管治療不良の原因パターンがある。エラーを起こしやすい根管の数と湾曲
28.歯根端切除術で開窓術をすることはありますか？
29.本屋さん「一万円選書」で外にネット発信して喜ばれる新しい道
30.今日はマイクロを使用して歯根端切除術をしてきました。でも
31.スーパーボンド歯根端切除術の他院失敗例を再手術で開けてみました。MTAを根管充填した歯根端切除術の他院失敗例を再手術で開けてみました。
32.壊死セメント質が、エンド不良や歯根端切除術失敗の原因になることを知っておく
33.上顎６番 根管治療不良の原因となる第４根管（MB2）の見つけ方
34.歯根端切除術は逆根管充填が完璧だと100%治癒するのか？
35.歯根端切除術をしましたが失敗、どうしたらいいですか？
36.歯根端切除術の失敗例から学ぶことは多い。失敗例から学んだ成功する歯根端切除術。
37.歯根端切除術を成功させるためには
38.歯根端切除術の非適応症（歯根端ができない場合、できても失敗する可能性が高い場合）
39.歯根端切除術は私にとって一つの作品です。
40.歯根端切除術、逆根管充填が失敗する理由は？

41.成功して欲しいので、どうしても言っておきたい事があります。
42.術者はなぜ逆根管充填をしないのだろうか？
43.歯根端切除術で根尖の切除量は何ｍｍが適切だろうか？
44.5代目三遊亭円楽さんの入れ歯と 思い出
45.根管治療や歯根端切除術を行う際に、うづくような強い痛み(非定型歯痛)があったらどうする？
46.非定型歯痛の症状と診断について  非定型歯痛はどのように診断するの？
47.歯根端切除術とインプラントの悲しい話
48.マイクロでなく拡大鏡を用いての歯根端切除術で90％を超える高い成功率を示す理由とは。
49.MTAでは成功しない歯根端切除術の難症例をSB接着性セメントが救う。その理由とは。
50.歯根端切除術の成功しなかった場合のリスクとは
51.根尖病変の原因は根管だが、治療は根管だけがターゲットと思えば治癒しないよ。
52.歯根端切除術には４つのポイントがあります。
53.歯根端切除術の３ｍｍルールがあると聞きましたが何ですか？
54.私の長い歯根端切除術の歩み
55.歯根端切除術の切開はどれがいいの？
56.歯根端切除術と外科的歯内療法との違い
57.本当の成功率の高い歯根端切除術はどれがいいの？逆根管充填材は何がいいの？
58.私の歯根端切除術の完成までの道程を書き留めておきたい。次に続く若いDrが遠回りしないために。
59.松山の甘い料理が口に合わなくなってしまった。
60.なぜ術者は逆根管充填をしないのか？しなくなったのか？ 

61.本当の成功率の高い術式はどれだろう？ 成功率の高い逆根管充填材は何が良いのか？データ
62.成功率100%の歯根端切除術はあるのか？ある。
63.病院口腔外科でスーパーボンドを使った逆根管充填をするDrが少し増えているらしい
64.成功率の高い最強の歯根端切除術とは
65.適応症. MTAでは失敗してもSBなら成功する歯根端切除術
66.根管治療が不良の場合、抜歯してインプラントですか？
67.根管治療で治らない場合、抜歯してインプラントですか？ あきらめないで歯を残す歯根端切除術があります.
68.歯根端切除術が失敗した理由とは？ 今後どうしたらいいのだろうか？​
69.再発症例や難症例に対しても、成功率の高い術式があることを知って下さい。
70.大きい歯根嚢胞のため歯根端切除術は成功しないと抜歯を勧められた。ウソホント
71.私からのメッセージ：
72.マイクロを使えば成功率が高くなるのか？マイクロで何が見えるか？
73.歯科大学口腔外科における歯根端切除術の説明。ウソホント
74.歯根端切除術の成功を左右する優先すべき要因とは
75.逆根管充填をしないDrにしてもらえるためには、逆根管充填は何が良いだろうか？
76.マイクロを使わない成功率の高い(90％以上)歯根端切除術とは
77.レントゲンで歯槽硬線と硬化性骨炎を読影し、完治を知る。
78.こんな歯根端切除術は受けてはいけない.
79.マイクロスコープを使えば成功率が高くなり使わないと低くなるというデータ論文の信用性
80.歯根端切除術に関係する学会の術式ガイドラインはどうなっているか調べてみた.

81.マイクロ・MTAを使用した歯根端切除術の成功率は本当に90％以上なの？ウソホント
82.患者さんへのリスク説明と再発した場合の説明。私の反省
83.上顎側切歯の根管治療が著しく困難である理由
84.歯根端切除術は根管治療をしてからでないと補綴物マイクロリーケージが原因で再発する。ウソホント
     補綴物のマイクロリーケージが原因で根尖病変が生じる。ウソホント
85.歯根端切除術が失敗した場合のいろいろな理由。どれがウソホント？
86.歯根端切除術におけるMTAとSBの成功率の考え方の違いについて
87.これから歯根端切除術はどこへ向かって行くだろうか？
88.逆根管充填におけるMTAとSBの違いと再発との関係
89.誤診しないで適確な治療を行うためには.
90.MTAを使っているDrにも成功して欲しいのでアドバイスです。
91.マイクロ・MTA歯根端切除術をしたが、再発した場合どうするどうなるの？
92.歯を残してくれる歯科はどこに行けばいいの？ インプラントに熱心な歯科は早くから抜歯を勧められる。
93.歯根先端を切るだけで歯根端切除術が成功すると思っているDrへ
94.感染歯質が歯根端切除術再発の原因であることを知る。歯根端切除術と外科的歯内療法どちらを呼ぶのがいいのか？
95.歯根端切除術についての私の素朴な疑問？
96.再発した場合の再歯根端切除術においてMTAは適応されない。なぜ？
97.なぜスーパーボンドを使った歯根端切除術は成功率が高いのか？
98.マイクロスコープ・MTAを使った歯根端切除術で、再発した場合の原因と治療法
99.MMA(メタクリル酸メチル）を知っている？
100.マイクロスコープは何のために使うのか？

101.歯根端切除術の将来はどうなるのだろうか？どうなるのが良いのか？
102.歯根端切除術において保険と自費とで成功率に差があるの？何が違うの？
103.グーグル・アイ(AI)ちゃんと友達になろう。
104.歯根端切除術は楽しい。歯が残って患者さんの笑顔が見れるから。
105.なぜ歯根端切除術が失敗したのですか？今後どうしたらいいですか？
106.人には黒いボタンと赤いボタンがある。
107.メール相談から、歯根端切除術をしてもらえる病院を探しています。
108.再発例を治療するには、敵を知り有効な武器を持つことが必要である。
109.今日の症例、MTAで再発しました。
110.今日のメール相談
111.歯内療法医の先生が困っていると思う歯根端切除術
112.なぜ失敗したの？
113.歯根端切除術を極めるためのキーワードは感染歯質と小亀裂です。
114.成功率の高い歯根端切除術にはマイクロ以上にこだわった職人技が求められる。
115.筆者は歯根端切除術の再発治療を専門としています。2018.2.6
116.マイクロスコープを使わない成功率90％以上の歯根端切除術.　2018.2.7　
117.歯根端切除術をするかしないかの判断で一番難しいのは「亀裂」。　2018.2.10.　
118.マイクロ・MTAを使って再発した場合の、検証と治療は重要。
119.某歯科大学口腔外科での歯根端切除術の説明に疑問？
120.たがが歯根端、されど歯根端。2018.4.21.

121.歯根端切除術をする上でのリスクとは？
122.マイクロスコープを使った歯根端切除術の成功率は高い、というのは事実ではない。
123.マイクロスコープを使えば本当に成功率が高まると言えるのか？高まっているのか？
124.正しい根尖病変の診断学と治療学が必要。今は筆者は足りないと思っている。
125.下顎臼歯に歯根端切除術をした場合の後遺症、知覚麻痺について。
126.成功率100％の歯根端切除術は可能。
127.マイクロスコープを使って歯根端切除術をしたが、再発した原因はこれだった。
128.「信じる」という功罪。何を信じるか？本当にMTAを信じて頼っていいのか？
129.マイクロスコープで見えているのに見えないものがある。知識がないと見えない。
130.歯根端切除術が再発した場合の対策を考えて手術をすることの大切さが必要。
131.自費で根管治療や歯根端切除術をしたが、再発した場合の治療費はどうしたらいいのか？
132.「藁にもすがる想いで」沢山のメール相談でお気持ちが分かります。
133.気になるのは、歯根端切除術が進化でなく退化していること。2018.11.7.
134.再発例を治療するには、敵を知り有効な武器を持つことが必要。
135.歯根端切除術を極めるためのキーワードは感染歯質を微小亀裂である。
136.筆者は歯根端切除術の再発治療を専門にしています。
137.マイクロスコープ・MTAを使った歯根端切除術が失敗してもあきらめてはいけない。理由は？
138.歯根端切除術はリスクと成功率を説明し同意を得てから行う。リスクとは？2018.3.18.
139.MTA再発例の原因を検証する。そしてSBで再手術で治す。
140.マイクロスコープを使うと何がどう違うの？

141.長い金属コアを除去して根管治療で治る確率と、歯根端切除術で治る確率はどちらが高いか？ん～難しい。
142.歯根亀裂を防ぐために歯科医は、何を考え何をしなければいけないのか？
143.経済的に苦しいため歯根端切除術が受けられない方へ
144.歯根端切除術における私の役割と道程
145.歯根端切除術は戦いだ。敵は歯根の感染源。
146.口腔外科と歯内療法科のどちらで手術するのがいいですか？歯内療法科の先生が困っている歯根端切除術
147.保険と自費で成功率に違いがありますか？再発した場合、根管治療をしてから再歯根端切除術をするのですか？
148.再発した場合、根管治療をしてから再歯根端切除術しないとまた再発するのか？　　
149.歯性上顎洞炎と言われ抜歯を勧められた。歯根端切除術で歯を残せますか？　2019.3.1.
150.強アルカリ性根管治療薬による化学火傷痛。MTA歯根端切除術の術後疼痛が続く原因は？　2019.3.3.
151.再発した場合、根管治療をしてから再手術しないとまた再発するのですか？
152.5代目三遊亭円楽さんの入れ歯と思い出
153.歯根端切除術には4つのポイントがあります。
154.歯根端切除術のリスクとは？
155.成功して欲しいのでどうしても言っておきたい事があります。
156.歯根端切除術の成功率を高めるポイント
157.マイクロスコープ・MTAを使用したが失敗しました。まだ治せますか？
158.歯根端切除術ができない場合とは？（非適応症）
159.再発例や難症例にも対応できる成功率の高い逆根管充填材とは？
160.Q11.歯根端切除術で失敗しないポイントは？

161.最近思うこと。バラバラ
162.根管治療をしているが痛みが取れず困っている。トラブル起きていませんか？非定型歯痛も含めて。
163.レントゲンで根尖病変と歯根肥大を認めた場合の治療方針について
164.逆根管だけが感染源なら、SBセメントを使えば歯根端切除術は100％成功する。
165.歯内療法専門医の自費治療で、患者さんが困ってトラブルが生じていること。
166.サホライドの新しい使い方　
167.根尖病変治療のガイドライン
168.人生って何？
169.感染歯質を知る、ついで感染歯質を見分ける、ついで感染歯質を治療する。
170.最近心配になること、MTA。
171.トップページの最初を変えてみました。
172.歯根端切除術の術後疼痛
173.根管治療で痛みが取れない場合、簡単に神経性疼痛(非定型歯痛)のせいにしないで！
174.不安と信頼
175.認知症が出てからの老人のための補聴器で良いのがない。大事な問題
176.どうしてこんなに患者さんが増えてしまったのか？
177.部位別の歯根端切除術の術式
178.歯根端切除術の成功率90％の壁
179.ストリップパーフォレーション（strip perforation）について
180.歯根端切除術における一番の問題点は、
181.歯根端切除術で歯を残す、このような方はどうぞ
182.歯根端切除術は楽しいが疲れる。
183.歯根端切除術の術後の注意事項と経過
184.「男はつらいよ50」山田監督の言葉
185.歯根嚢胞と他の病変との鑑別診断に注意しよう。でないと根管治療をしても治らない。2014.12.22
186.私の夢。2020.1.10.
187.レジン材料にビスフェノールAが含まれている問題点と、スーパーボンドについて
188.根尖病変と非定型歯痛について 
189.疑問、どうして術者は逆根管充填をしないと50％再発すると分かっていて続けられるのか？
190.歯内療法専門医の患者さんトラブルが気になります。2020.2.28
191.歯根端切除術が成功するための提案
192.歯根端切除術の失敗を考える。2種類ある。
193.根尖病変と非定型歯痛との鑑別診断。両方の病変があった場合どうしたらいいの？
194.手術成功を目指す上で何が大事か
195.この1週間の患者さんから教わったこと。2020.7.26.
196.止血剤、硫酸第二鉄（ビスコスタット®）を手術止血に使ってはならない。
197.病院口腔外科、歯内療法専門医での歯根端切除術で注意すること。1年後の経過を診て欲しい。
198.上顎６番の根尖病変の治療選択
199.歯内療法専門医における歯根端切除術の非適応症とは
200.その他のさまざまな質問がありました。

201.根管治療をして治らないのは、亀裂の可能性があるので抜歯するしかない。ウソホント
202.歯内療法専門医の治療で患者さんが困っていること。
203.人生一回しかない、何に気合を入れるかである。
204.嚢胞が大きく、隣在歯まで及んでいる場合の歯根端切除術
205.根尖病変の治療におけるセメント質肥大の臨床的意義
206.嚢胞だから根管治療では治らない。嚢胞を取り残すと治らない。ウソホント
207.抜歯と言われた多くの歯が歯根端切除術で残っている、現実。
208.歯性上顎洞炎で歯を残す。歯根端切除術と再植術の選択
209.抜歯してインプラントと言われて悩んでいます。（メール相談）
210.歯内療法専門医の強引な根管治療・根管充填についての疑問、その考え方とは。
211.急性歯根膜炎と非定型歯痛の鑑別診断について(歯内療法専門医のために)
212.母の手、母の紙パンツ
213.今日のマイクロスコープ・MTAを使ったが再発した原因　2020.12.24.
214.再発治療について
215.部位別の根管治療不良の原因を知って成功率を高める。

224.筆者が考える再発防止策の提言 2023.6.27.
225.根尖孔外感染というあやふや用語
227.歯根端切除術の自費治療料金表（国立スマイル歯科）

________________________________________________________________

1  術中と術後に痛くならないポイントとコツ
歯根端切除術を受けた患者さんの体験談として「術後に痛みが強く、辛くて困った」というブログを目にすることがあります。私の術者としての経験からは、余程大きい病巣でない限り術後に強い痛みを訴える方はなく1～3回鎮痛剤を飲む程度です。だいぶ温度差があるので後輩Drへ臨床医として役立てて欲しいため、術中や術後に痛みを出させないポイントとコツを書いておきます。
＜術中に痛くならない、痛くさせないコツ＞
1.局所麻酔を十分効かせること。
多量に麻酔液を注入すれば良いということではなく、麻酔部位と深さが大事で大きくは２種類あり、①歯肉浸潤麻酔と②フラップ後の骨膜麻酔であり２回に分けて行うと良い。
　１回目。麻酔軟膏を歯肉に塗って表面麻酔した後、手術歯の根尖部歯肉粘膜に浸潤麻酔、3分後に付着歯肉に、次いで歯間乳頭部近くに打ち舌側歯肉にも貧血帯が及ぶようにする。次に舌側の歯間乳頭付近そして舌側根尖部粘膜へ。こうすることで少しづつ麻酔部を広げて麻酔が効いた所へ針を刺入していく。刺入点は増すが刺入痛がほとんど抑えられる。一番痛いのは浸潤麻酔部を広げないで口蓋粘膜根尖部に刺入することです。
　２回目はフラップを剥離した後、根尖部の奥の骨膜にゆっくり浸潤麻酔を行う。これで麻酔液が骨内に十分行き渡り術中に麻酔が切れることはない。最初の歯肉粘膜だけへの麻酔では骨内へ深く浸透してないため、手術途中で麻酔が切れて痛がらせ、追加麻酔を何回もしなければならないことになる。剥離した後の骨膜麻酔がコツです。
2.粘膜骨膜弁の剥離を雑にせず、骨膜を骨面からきれいに剥がす。骨膜が挫滅すると出血などで腫れて術後痛になったりする。嚢胞と骨膜が強く癒着している場合は、無理な剥離はしないで円刃刀で切離し最後はメスを骨面45°に当て骨膜を切り離すと良い。
3.根尖切断の際にエアータービンバーは使用しない方が良い。エアーが術野に吹きだし気腫になって痛みや腫れの原因になることがある。ストレートハンドピースを使ってカーバイド・フィッシャーバー(横目のないタイプ)で切除すると良い。
4.手術最後に骨腔の骨面をラウンドバーで一層削去するDrがいますが、腫瘍ではないのでこの処置は意味がなく、してはいけない。行うと術後に骨の痛みや骨からの出血で腫れて痛くなる。
5.フラップを戻し歯肉を縫合した後、骨膜と骨面が密着するように術者の指で歯肉を圧接し、内部に貯まっている血液や空気を抜いておく。これをするかしないかは術後不快症状に大きな差が出る。術後疼痛を軽減する口腔外科の基本術式コツである。
＜術後に痛くならない、痛くさせないコツ＞
6.１回目の鎮痛剤は痛くなってから飲むのではなく、麻酔が覚めてきたら飲んでもらう。２回目は痛くなったら飲んで、痛くならなかったら飲まなくて良い。
7.術後に１時間ぐらい冷やしてもらう。
8.前歯部であれば口唇に圧迫目的の弾性テープを貼るのも腫れや痛みの防止に役立つ。
9.手術翌日に術野の洗浄処置と経過チェックのため来院した際、血腫のため創部が盛り上がっていたならば、探針を切開部から骨腔内にそっと挿入して隙間を作ったうえで、ミラー先で腫れている歯肉を軽く圧して、内部の血腫や空気を抜いておく。血液とともに空気の泡がブクブクと出てくることもある。これで歯肉の腫れは一機に引っ込んで、腫れぼったい痛みは消失して楽になり、治癒を速める重要な術後処置です。
10.​術前に歯肉に腫れや痛み、フィステルから排膿が認められた場合は、手術の1～2日前から抗菌剤を飲んで炎症を抑えたうえで行うと、術後の痛みや腫れなどの不快症状が抑えられます。
11.逆根管充填をしないと切断面の根管に感染源が残っており、術後感染や術後痛が起きることが多い。
12.人工骨をいまだに病巣除去した後の骨腔内に入れるDrがいますが、まれに痛みや治癒不全の恐れがあり、私の4000例以上の長期経過観察の経験から必要ないというのが結論です。
13.切開部を縫合しないでガーゼを入れる開窓術をするDrがいますが、術後痛が強く治癒を遅らせるのでしてはいけない。逆根管充填をすれば開窓術は必要なく絶対的NGです。2015.7.24　　　　　　

2  歯根端切除術を受けて生命保険の手術給付金は出ますか？10万円出ました。出る会社と出ない会社。 　　　　2022.3.1.情報
＜出た会社＞：プルデンシャル生命、アクサ生命、楽天生命、SBI生命、明治安田生命、大樹生命、で入院日額Ⅹ20倍が給付されている。(例えば入院日額5000円ならｘ20倍＝10万円)。ジブラルタル生命、オリックス生命、第一生命は歯根端切除術では出ないが、歯根嚢胞摘出手術で給付されたと患者さんから報告を受けています。住友生命は上限5万が出た。
＜出ないと言われた会社＞：日本生命、東京海上あんしん生命、朝日生命、富士生命、かんぽ生命、損保ジャパンひまわり生命、は出ない。東京都民共済と神奈川県民共済は保険点数1400点以上でないと出ないとのこと（歯根端切除術は1350点）。
＜約2015年以前に入ったのは出るが、以降に入ったのは出ないと言われた会社＞：アフラック生命、メットライフ生命、ソニー生命、チューリッヒ生命、は古いのは出るが新しいのは出なくなったとのこと。

　これをみると歯根端切除術の手術給付金が出る生命保険会社はバラバラで、約款でも明確でないです。出る出ないは営業所では分からないので必ず本社の「給付金センター」に電話すること。

2024.2.26.に手術をしていただきました。埼玉県○○と申します。
生命保険会社に診断書を提出しましたところ20万の保険金を受け取ることができました。メットライフ生命です。
2023.10.12.国立スマイル歯科、第一生命から10万円申請３日目に給付されたと報告ありました。
2018/1/22.　斎藤歯科で左上２番の歯根端切除術をした群馬県から来た患者さん。3/13定期検査で来院、ソニー生命入院日額8000円ｘ20倍＝16万円が請求後３日目に給付されたとのこと。
2018/1/23.　国立駅前歯科、2か月前に歯根端切除術をした患者さん。チューリッヒ生命保険で入院日額5000円ｘ20倍＝10万円が給付されたとのこと。
2018/1.の手術患者さんは生命保険に入っているが歯科手術で出ると思ってないので請求するつもりはなかった。手術給付金を申請したところソニー生命で20万円が出ることになった。
2018/3/26.東京都民共済保険から10万円出ましたと報告を受けました。これは２歯手術したから出た。1歯では出ない。​2018/4/6.明治安田生命から10万円出ましたとのこと。2018/4/28.三井生命から10万円出たとのこと。2018.5.18.メットライフ生命、10万円出ました。
2018.6.14.オリックス生命から10万円出ました。歯根端切除術では出ないが歯根嚢胞摘出手術とあるので出たとのことです。2018.11.17その後、オリックス生命では出なくなったと言われたとのこと。ジブラルタル生命は歯根嚢胞摘出摘出手術で10万出ました。
住友生命で5万円が出ました。群馬県からの患者さん、1年前に他院で歯根端切除術、再発し当院で2018.4月再手術、5ｘ2回=10万円出ました。
2018.7.28.SBI生命から20万円が出ました、とメール報告がありました。
2018.7.30.エジソン生命から20万円が出ました。国立駅前歯科で笑顔で報告された。
2018.7.30.東京海上あんしん生命は申請したが出なかったとのこと。
アフラック生命は以前は出ていたが、給付コールセンターに電話したら今後2018.9～は手術Kコードに相当しないから歯根端切除術は出ないと言われた。2019.9変更あり出るようになった。その後、新しいのは出ないとのこと。

●保険会社のHPには「上記は、代表的な例を取り上げたものです。ご契約の保険種類やご加入時期によっては取扱が異なる場合がありますので、詳細は、重要事項説明書／ご契約のしおり・約款を必ずご確認ください。」と書いてある。しかし契約のしおりや約款を見ても、ほとんどの保険会社で歯根端切除術(J-004)が手術給付金の対象であるか否かの記載はない。
　厚生省が決めた手術コードがあるのだから生命保険会社は給付される対象か否かを約款やHPで明確にし、診断書を提出する前に契約者に判りやすく検索できるようにして欲しいものだ。「２歯を同時にしても1手術給付金となる。２か月経てば再手術も請求できる。3年前までさかのぼって請求できる」が一般的情報として入っている。

[患者さんからメールが来ました]
住友生命から手術給付金として5万円、アクサ生命から15万円給付されました。当初は対象外と思っていたのですが有難いです。2020.11.1.    
＜三井生命から手術給付金出ました＞2018.4.28
千葉県〇〇市より国立駅前歯科へ通って歯根端切除術を受けた〇〇です。
H30.4月20日の術後1か月検診の際に三井生命の診断書を記入していただきましてありがとうございましした。
即日書類を提出したところ昨日担当の方より連絡があり、10万円が支給されました！！
ダメもとでも申請してみるものですね。本当にありがとうございます！！
お体に気をつけてこれからも頑張ってください。次は来年になりますがどうぞよろしくお願いいたします。
＜S B I生命で保険金の支払いを受けることができました＞2018.7.28
6月に立川病院で歯根端切除術の術後検診を受けたK○と申します。先日は大変お世話になりました。検診中先生から生命保険が適用できるとのお話を伺い保険会社（SBI生命保険）に問い合わせを行いました。結果、20万円の保険金の支払いを受けることができました。ご報告させて頂きたく思い連絡いたしました。今度ともよろしくお願い致します。
＜アフラック生命では保険金が出なくなりました＞2018.9.19
筆者が早速アフラック生命に問い合わせしたところ歯根端切除術や歯根嚢胞摘出手術は出なくなりましたと言われました。2018.6月までは約30人で出ていましたが7月から対象外とのこと。この会社は出る出ないが明確でなく良く分かりません。
＜メットライフ生命＞2018.1.26.歯根端切除術. 患者さんがコールセンターに問い合わせたところ、歯根端切除術では出ないが歯根嚢胞摘出術で25000円が出ると言われたとのこと。以前は10万出ていた。この会社も出る出ないを明確にしてない。

3  歯根端切除術の成功の最大ポイントは、切断面の根管を完全封鎖できるかどうかです。
では逆根管充填材は何がいいの？   2014.12.21
逆根管充填材と根管壁との間の辺縁漏洩が非常に重要で、ここに隙間があると細菌感染源となって再発します。ですから接着しない詰める充填材であるアマルガムやEBAセメント、MTAセメントでは辺縁漏洩でやや劣り問題があります。http://ci.nii.ac.jp/naid/110009674429　でも詰める充填材は全て駄目で失敗すると言っている訳ではなく、辺縁漏洩で問題なく充填された場合は成功すると思います。成功の確率の問題です。現在のところ、整形外科や脳外科で骨セメントとして使用している医療材料として安全な、歯質や金属と接着するスーパーボンド接着性セメントが良いと私は思っています。1992年から全症例にスーパーボンドを使用していますが非常に良好な結果(成功率96.6%)です。「再発症例の治療」症例⑧ ⑨ を見て下さい、その理由がわかると思います。歯に接着しないEBAやMTAセメントなどの充填材では決して治らない症例ですが、接着性セメントを使用することで治癒しました。

4  歯根端切除術の失敗の原因は解明されている。
この10年間で歯根端切除術1742症例を検証し失敗症例から原因解明したこと。
1.根尖切除した後に逆根管充填してなかった。術中に切断面の根管がきれいに見えても、後から根管のセメントが溶解して腐敗が生じた。
2.逆根管充填材が不良で逆根管の完全封鎖ができていない。硬まってなかったり、歯質と接着してなく隙間があったりして(MTA.EBA)細菌感染源が残っていた。
3.壊死セメント質が残っていて感染源になっていた。
4.根尖切断面に感染象牙質が残っていた。
5.歯根に亀裂があった。
6.歯周炎で歯根周囲の骨吸収著しいため、歯周ポケットと根尖病巣が交通し感染源となった。
7.手術によって隣在歯の歯髄が死んでしまい感染源となっていた。
これをチェックすることで失敗しない歯根端切除術に近づくと思います。失敗例の検証と良好な逆根管充填材のお陰で成功率90％の壁を突破でき、2007~2008の当科集計で成功率96.6％だった。スタッフや患者さんの協力で、遠回りしたが確実な結果が出たと思っている。

5  根尖病変が歯根嚢胞だから根管治療では治らない．ウソホント、ウソ   2014.12.21 
適切な根管治療を長く行っても症状が消えない場合、その理由が解らず困りはて原因を歯根嚢胞のせいにするDrがいます。歯根嚢胞だから治らないというのはウソ。「根尖病巣が歯根嚢胞だから根管治療では治らない」と誰が言い始めたのだろうか？ 治らない原因が解らないので仕方なく言い訳で何かのせいにして、担当医が楽になろうとしているだけです。治らない推測原因を説明できればウソを言わなくていいのに。
　根尖病変は病理学的には①根尖膿瘍　②歯根肉芽腫　③歯根嚢胞の３つに分類でき、Dr.Bhakarによると2308 例中 ②48％ ③42％ と報告している（口腔病理学石川梧朗）。嚢胞だから治らないと言うのが本当であれば根管治療の約42％ が治らないことになってしまい理屈が合わない。治らないのは嚢胞のせいでなく細菌感染源が残っているためで、手術で開けて見ると、根尖破壊、根尖湾曲、穿孔、第４根管、副根管、小亀裂、壊死セメント質などと、原因はすぐに判明します。
　そして根管治療が効果ない場合に治すためには歯根端切除術が適応となります。歯内療法の進歩に伴い、近年この「嚢胞のせい説」は否定されているので、現代のDrは安易にこれを使ってはいけない。

6  マイクロスコープを使用すると成功率が高まる。使用しないと成功率が低くなる? ウソホント
このような報告がネット上にあるが、歯根端切除術の成功率をマイクロにもっていくのはどうかと思う. ましてやそのデータは自院のではなく他院のを流用したあやふやなものであった。差別化して言いたい気持ちは分かるし歯内療法の発展のため目をつぶっていたのですが、「使用しないと成功率が低くなる」とまで言うDrが出てきたのであえて異論を唱えます。あれば有用ですぐらいでちょっと言い過ぎではないでしょうか。当院には数千万円の高性能のマイクロやCTがあり必要性によって使用するが、成功率に影響を及ぼすと言う程ではなく、上記 2. のことがずっとずっとずっと優先する。
　正直に言うとこの手術をマイクロサージェリー(手術手技）として行うには非常に手際が悪くなってしまう。歯根端切除術を手際良く行うにはマイクロの強拡大ではなくて、2～5倍の弱拡大ライト付き拡大鏡で行うのが最も適している。あくまでもマイクロはスコープとして切断面を強拡大で見るだけに有効で、歯根端切除術の研修や教育には役立ち、根管治療にはその功績は大きく歯科の進歩に役立っているとは思います。当科ではマイクロを希望する方には使用しておりマイクロを否定するつもりは全くないのだが、マイクロを使用しないと成功率が劣るという誤った考えを唱え高額な自費治療にもっていくのが気に食わない。
　当科では年間約240症例のほとんどをマイクロでなく拡大鏡下で手術して当院成功率90％以上の実績での発言で、術後経過のレントゲン写真がこれを証明している。当科での治療症例　最近では自費のマイクロ使用下で手術したが予後不良の方が時々来院されるが、マイクロなしで拡大鏡を使用して治癒させている。マイクロでなく拡大鏡を使用して成功率90％以上の歯根端切除術はなぜ可能なのか？ その理由はマイクロでも判らない失敗する原因があるからで、特に壊死セメント質や感染象牙質を見分ける目と知識がなければたとえマイクロがあっても成功しないだろう。またマイクロで見えても感染源かの診断は探針やエキスカで探って始めて判別できる。
　マイクロを使用することが目的ではなく、マイクロで何を見るか？拡大鏡では見えずマイクロで見えるものがあるか？歯根端切除術の予後に影響があるか？が問題です。マイクロを使用するDrでマイクロが必須と言っているにもかかわらず、壊死セメント質や感染象牙質のことを言っているDrはいないので見えていないのだろう。否見えていても知識がないため見えなくなっているか、MTAでは治せない感染歯質なので見えてないことにしているのだろう。何を見ているのだろうか？根管やイスムス、フィン、亀裂は拡大鏡で見えるが、マイクロでないと見えないものとは何だろう。切断面の根管を見るのにマイクロは必要ないが、あえていえばイスムス、フィン、亀裂の確認は拡大鏡よりマイクロでよく見える。
　成功率を高くするのはマイクロよりも優先することがたくさんあります。丁寧で注意深く１滴の血液も根管に入れないような繊細な手術をすることが成功へと導いてくれます。でも否定する訳ではないので「マイクロを使って手術をして下さい」とおっしゃる患者さんには要望に従って使っています。歯根端切除術において最も重要なのは長期経過で成功という結果を残すこと。そのためにはCTやマイクロよりも「PDCAサイクル」という医療実行が重要視されます。PDCAサイクルの上に乗っていないＣＴやマイクロではただの補助道具になってしまうからです。ブログ17.へ　     
 　マイクロスコープは医科では眼科や脳外科などでの血管や神経の限られた微細組織の繊細な手術に、歯科では繊細な口腔外科手術や根管治療に有効です。歯根端切除術においては根尖切断面を強拡大で見るのに有用で便利です。しかしマイクロを使えば成功率が高くなる使わないと低くなると言うDrがいますが、それはちょっと言い過ぎです。差別化しアピールしたい何かに頼りたい気持ちは理解できますが、長い経験の中で歯根端切除術の成功はそう単純ではない。歯根端切除術の実際は10mm前後の手術野で行う作業になり、メスで歯茎を切開して剥離しエンジンバーで骨を削って穴を開け、エキスカと鋭匙で嚢胞を摘出、バーで根尖を切断、エキスカで根尖裏側の残存した病巣をガリガリと除去、超音波チップで逆根管を形成、出血部位を確認、止血用ガーゼを詰め込む、窩洞に血液が入らないよう注意して薬液処理と洗浄・乾燥、そして逆根管充填、術野の洗浄、歯茎をもどして縫合します。
   このような煩雑で細かい手作業を手際良く行うには、マイクロスコープよりもライト付き拡大鏡を使用した方が正確で繊細な手技が行えます。乾燥した窩洞に１滴の血液や水も入らないように息を止めて行うような作業です。正直に言えばマイクロは、スコープとして術前術後に切断面を強拡大で見て確認するのに良く、手術研修やビデオ撮影には有効ですが、逆根管充填や手技を伴うサージェリーには不向きなのです。マイクロ使用を否定しているのではなく、有効だが向き不向きがあり、頼るのでは成功率は高まらないと言っています。マイクロを使うことで成功率が高まる訳ではないのです。あくまで私見です。当科にはマイクロはあるのだが、ほとんどはマイクロに頼らない拡大鏡による精度の高い手術を行っていて、マイクロを使っても使わなくても成功率90％以上を維持していてます。マイクロを持っている先生の言いたい気持ちや自費で丁寧な治療をされていることには尊敬し理解しています。当科2000例以上の歯根端切除術の長期観察で成功率90％以上を維持できているからです。問題はマイクロを用いて何を見るかで、根管だけを見るのならマイクロは必要なく拡大鏡で十分である。
＜歯根端切除術において何倍ぐらいの拡大率で手術するのがいいだろうか？＞
経験的には、手術手技には 2～2.5倍の拡大鏡が向いている。3倍以上だと精度の高い煩雑な手技がやりにくい。そして根尖切断面のチェックには拡大率は高ければ高いほど良く、8倍のライト付き拡大鏡や20～30倍マイクロスコープが良いだろう。簡便にするなら２倍の拡大鏡に、ダイソーで買ってきた3.5倍のメガネをかけて７倍で切断面を確認するのもいいい。（ただし焦点距離が短いので12ｃｍぐらいに近づいてしまうが）。でもすべてを2～2.5拡大鏡でできないわけだはなく、成功率が劣るということはない。あくまでも私見です。

マイクロスコープを使えば成功率が高まると単純に言えない。だが再発エラーを防ぐ有効な器械であり、特に切断面の感染歯質や微小亀裂のチェック発見に有用で、あれば治療でき再発を防ぐことが可能となる。マイクロは見る器材で病気を治す道具ではないが、感染源を発見する有効な道具である。
他院で自費マイクロ歯根端切除術をして再発した患者さんが、月に1人は来院し再手術で治している。マイクロを使っても探究眼がないと見えないものがあり、それが感染歯質で再発の原因となる。つまり上記要因が優先的に成功を大きく左右する。

適切な根管治療を長く続けているが、症状が消えなかったり根管から排膿が止まらない。このような難治症例を臨床医なら誰でも経験し対応に苦慮します。そして永遠と根管治療をすることになったり、原因理由が判らないまま抜歯しているのではないだろうか。原因は根管内にないから根管治療では治らないのです。最近の歯内療法学では、根管外の根尖部表面に住み着いた細菌バイオフィルムが原因ということになっているらしい。否定はしないが本当だろうか。このような症例を歯根端切除術で数多く治療した経験から、開窓して見るとバイオフィルムではなく壊死セメント質が原因だった。根尖部には茶褐色の汚い凸凹でいびつな、時には軟化し た、ひび割れのような小亀裂の入った、岩肌のような壊死セメント質を認めることがあり、これが細菌感染源である。根尖切断面をよく見ると年輪のように肥厚した壊死セメント質を認めることもある。術前のデンタルレントゲン写真をよく見ると肥大した不定形の壊死セメント質を思わせる像が見られる。バイオフィルムでなく根尖部の壊死セメント質に目を向けるべきです。壊死セメント質の表層にバイオフィルムが生じているのであって、壊死セメント質が細菌感染の原因なのです。ですから バイオフィルムを除去したところで、その下部の感染した壊死セメント質が残っていれば根管治療は効果なく根尖病変は治癒しない。
　いずれ歯内療法の教科書に「難治性根尖性歯周炎の原因としての壊死セメント質」と載ると思います。２０年前にこのことを発表したが当時は根管内だけが感染源だとされ、誰も見向きもしなかった。近年やっと根管内だけが感染源ではないと言われだし根管外バイオフィルムにたどり着いたが、本質は壊死セメント質で結果としてバイオフィルムが生じているのであって、真実はもう一歩だ。症例は証明しているのだがこのことを理解してくれるDrはいるのかな～。症例20、21を参照してみてください。「根尖部の壊死セメント質」検索。

8  再根管治療か歯根端切除術か、どちらを選択するのが良いのか？
まずは必ず再根管治療をして、それでも治癒しない場合のみが歯根端切除術の適応である、というDrがいる。ウソ。歯根端切除術が第一選択になる場合は多い。たとえば、根尖病変があるもすでに適切で緊密な根管充填がされている場合（症例1、７）、根管が屈曲や閉鎖していて治療器具が入らず根管治療できない場合（症 例13）、根管に穿孔や副根管がある場合（症例4）、根尖の根管に破壊や炎症性吸収がある場合（症例2）、根尖部に壊死セメント質や感染象牙質がある場合（症例7）などである。
　特に適切で緊密な根管充填がされている場合、苦労して高額なセラミックの冠やポストを除去して再根管治療しても治らず 、意味のない無駄な治療となって患者さんとトラブルの原因になるかもしれない。根管内のみに根尖病変の細菌感染源が存在するという古い誤った考え方を信じていると、誤った選択をしてしまう。歯根端切除術が第一選択になるのは、再根管治療ができない、しても治らない、すでに良好な根管充填がされている場合である。術前レントゲン写真できちんと見極め診断することが重要である。普通の当たり前のことを書いているだけなんだけど意見の異なるDr は多い。

9  歯根端切除では根尖を一律に3mm切除する？3ｍｍルールは間違っている。ウソホント
根尖を3ｍｍも切る必要は全くない。マイクロを使用しての歯根端切除術は、一律に根尖を3ｍｍ切除し逆根管を3ｍｍ形成するとなっている（ペンシルバニア大学歯内療法科）。根尖から3mm以内に根管分岐や側枝の約９５％があり、それを除去するためとのこと。本当だろうか、何かの間違いではないでしょうか。つまりこの報告データは有髄歯の場合であって、無髄歯になると根管分岐や側枝、象牙細管は、石灰化閉鎖していることがほとんどである。硬化性の透明セメント質や透明象牙質となって、きれいな琥珀色に透けて見えることさえあり感染源とは成り難い。大は小を兼ねるというけれど、小で治るのであれば大の切除し過ぎは象牙細管露出や動揺を増やすので避けたい。3000例以上の歯根端切除術を行ってきた中で、なかなか側枝に巡り合うことはない。
　根尖切除量が３ｍｍ より少ないと再発率が高くなるかというと否である。当科では年間200例以上の歯根端切除術をしているが、切除は1.5～2.0mmがほとんどであり長期経過で90％以上の成功率です。根尖切除3mmは壊死セメント質や感染象牙質、小亀裂が広い範囲にあった場合の例外的処置で、年間約10数例です。
　また古い教科書には歯根の裏側の嚢胞を取り残さないために、骨腔底まで歯根を大きく切除するべしと記載されているが、小スプーンエキスカベータを使用すれば裏側の嚢胞はきれいに取れるので、大きく切除する必要はない。当科での1.5～2.0mmの治療症例を見て下さい。一般的に3.0mm以上の切除は不要というのが長期経過観察でわかっていただけると思います。このように症例から学ぶことは多い。症例から学ばないで、検証しないで偏ったデータを信じて鵜のみにするとエラーを起こす、ことを学ぶ。「必要条件と十分条件を満たしたものが真実である」
　また欧米人歯根での3ｍｍ切除を日本人に当てはめてルールと言ってしまっていいのだろうか。アジア人の歯根は短いのだから。3ｍｍルールに乗っ取らない手術で成功する症例が多過ぎる。つまり3ｍｍルールは待ち待っていると言わざるを得ない。

10 高額な自費の根管治療や歯根端切除術で治らなかった場合、どうなるの？
高度な医療機器・技術を提供するため保険適応外となり、根管治療に高額な治療費（10～15万円)がかかる。治療の結果が良好の場合は患者さんは大満足である。しかし治らなかった場合は高すぎると不満になる。確かに医療は成功報酬ではなく、リスクのある根管治療なのでしかたないのだが・・・。
　歯内療法専門医によるマイクロ を使った高額な自費治療を行ったが治らず、当院を受診相談される方は時々いる。先日も上5番のマイクロ根管治療で10万円かかったが治らないため、追加５万円で歯根端切除術をしましょうと言われたが、不信感がでて当科で歯根端切除術を行った。患者さんから不満な話を聞くのは何とも心苦しい。レントゲン写真での診断とリスク説明が重要である。高額であるがゆえに治らなかった場合の患者さんの気持ちになると、保証期間や返金的なこと、専門学会で指標的なものがあれば良いがという思いだが、難しい。自費で治らなかった場合アメリカではどうなっているのかな～。

他の歯科相談サイトで根管治療の回答を見ていて、「保険治療でそこそこの治療をしていずれ不良となって抜歯になるかもしれない治療と、自費治療で高額（約１０万円）だがマイクロを使用してずっと長くもつ治療があ りますが、あなたはどちらを選択しますか」というニュアンスの回答を最近たびたび目にする。患者さんは根管治療のトラブルをかかえて悩んで困って相談しているのにお金の話を持ち出されても困るし、高額な治療費を出さないと治らないような言い方をされると途方にくれると思う。
　では高額な治療費を払えば治るのかと言えばそんな保証はどこにもなく、治らない方が当科に来られることが多い。確かに保険での根管治療費は安いが、だからといって病気の相談に歯科医院の経営のためのお金の話を持ち出しからめるのはやめてほしい。情けないし見苦しい。ヒポクラテスが泣いている。辛口コメントです。

＜先日の相談＞：右上1番にきれいなセラミック冠が入っていたが歯茎にフィステルができたため根管治療専門医を受診。マイクロを使用して根管治療１0万、現セラミックは壊して再製１3万合計２3万円の自費治療で契約し入金した。約３カ月間根管治療し根管充填したがフィステルは消失せず、歯根端切除術が必要で追加１0万円と言われた。しかし患者さんはこの先、完治するのか治療費はまだかかるのか、説明に対して不安と不信感で転医したいと相談来院された。
　当科で歯根端の予約をしたが、「１０万はあきらめてセラミック代１3万は返金してもらったらどうですか？」と言ったところ、担当医からは「すでに歯型を取ってセラミックは完成しているので少しなら返却できる」と言われたとのことだが患者さんは憤慨し悔しい思いを訴えていた。
　根管治療が成功を確認してからのセラミック冠作成が普通であり全額１3万返金が妥当だと思うが、高額自費治療で治らなかった場合の金銭トラブルは多い。トラブルの原因は治療方針と説明、根管治療で治らない場合の方針と手術費用を説明してないことが多い。自費マイクロ根管治療で治らなかった場合は＋５～１0万で歯根端切除術を行うというのを目にするが、それで治らなかった場合に一部返金ということもあるのかな～。
　2016/9/24 来院患者さんの話。自費で根管治療専門医で上顎右上１番の治療。根管治療12万円+ファイバーコア２万円、痛み取れず経過不良で歯根端切除術15万円とのこと。

11 上７番の歯根端切除術はできますか？再植術はできますか？
上７番（第二大臼歯、最後方歯）の歯根端切除術は手術視野が悪いため基本的にできない。その場合は再植術といって、一度抜歯して歯根処置した後に元に戻す治療法がある。

いつまでも根管治療をすることになって治らず対応に苦慮する。この原因は何で、患者さんにどう説明し、どうすれば抜歯せずに治せるのだろうか？
　歯内療法学では原因は根管内の汚染部の残存、最近では根管外バイオフィルムが関係していると教えている。そのため治療として、さらに大きく50～80号まで根管拡大したり、根管洗浄を長く繰り返したり、水酸化カルシウム剤を貼薬に使って排膿を止めるとされている。本当だろうか。本当にこれで浸出液は止まって治るのだろうか。根管拡大をして根管象牙質がきれいであれば、原因は根管内にはないと考えるのが当然である。現在のところ、本当の根尖病変の治療法は確立されていない。考えを根管に固執していては駄目で説明がつかず臨床歯科医は混乱している。根尖病変に目を向けるべきです。
　原因は根管内になく、活動性のある嚢胞そのものが独立した細菌感染の繁殖部として存在し、嚢胞壁や嚢胞内で膿汁や浸出液が作られているのです。細菌感染した含歯性嚢胞、術後性上顎嚢胞、歯原性角化嚢胞、鼻口蓋管嚢胞などと同じです。この場合の治療法は嚢胞摘出術です。長く根管治療を続けるも根管から排膿が止まらず、あきらめて抜歯している開業医の先生がいたら是非ご紹介ください。同じような症例を歯根端切除術で治した症例：4. 8. 24. 25.　                                                            
13 根尖病変は細菌感染で生じ、原因は根管内のみに存在する。ウソホント2015.3.27
治らないのは根管内の細菌繁殖が抑えられていないためで、根管拡大をさらにすることで治っていく。これはウソ。もちろん原因のほとんどが根管内に存在するのは確かであるが、根管内だけではないことを理解しておかないと永遠に根管治療をするはめになってしまう。あげくのはてに理由がわからないまま抜歯していないだろうか。
　根管治療では治らない根尖病変があることも知っておかねばならない。解答は「難治性根尖性歯周炎への対応」で述べています。根尖病変を治療するための正しい病因論がまだ確立していないからだと思う。根管を治すのではなく根尖病変を治すという病因論のもと、歯内療法学は根管治療学ではなく根尖病変治療学という考え方が必要ではないだろうか。まだまだ根管至上主義に固執しているDrは多いと感じている。

適切な根管治療を長期に続けているが、根管から排膿が止まらなかったり症状が消失しない場合の細菌の繁殖源は、根管内でなく①嚢胞そのものや②壊死セメント質や感染象牙質にあることを理解しておく必要がある。そしてレントゲン写真で診断してその疑いがあれば根管治療に入る前に、根管治療だけでは治らない可能性がある、リスクのある歯ですと患者さんに説明することが必要。これによって無用なトラブルが避けられる。特に壊死セメント質の読影をマスターしておくのは臨床医にとって重要です。

14 歯根端切除術した後に人工骨を入れた方がいいのか、入れない方がいいのか？  2015/12/1.
入れる目的は、大きい嚢胞を摘出した後の骨空洞を早期に骨で埋めてしまおうとするものです。欠点は感染と異物反応です。術者によりそれぞれ考えがあると思いますが、私は大学病院勤務時に研究のため約２０例に人工骨を入れましたが、この２０年間は入れたことはないです。それというのも「当科での治療例」の長期経過をみると、どの症例も人工骨を入れていないにもかかわらずきれいに骨は再生し補填されているからです。結論としては利点欠点を考慮して長い目でみれば人工骨を入れる意味はないようです。と長期経過症例は示しています。
　他院にて2015.6月に左上歯の歯根端切除術をしたが咬合痛と違和感が続いて困っている患者さんが９月に来院された。レントゲンでは根尖部に影はなく様子をみることにした。しかし6か月経っても消失せず、本日2015.12.1当科で歯根端切除術をした。歯茎を切開してめくってみると歯根の先の骨空洞には人工骨が埋められて感染していた。逆根管充填はMTAがされていた。人工骨とMTAを除去しスーパーボンドを逆根充した。つまり人工骨を入れていたのでレントゲンでは病変が写らなかった。症状の原因は人工骨の感染であった。ちなみに根管治療専門医マイクロ使用の自費診療でこの歯の根管治療は６万円、歯根端切除術は１５万円支払ったとのことであった。ん～～～。結果は2～4週間後に出る。
　2016.2.24　本日、歯根端切除術をした２人の患者さんは、人工骨を入れて感染し痛みとフィステル、排膿を認めすべてを除去しスーパーボンド逆根充をした。人工骨を入れる必要はないのになー。歯根の周囲に人工骨を詰めると歯根膜の再生に障害となる。

15 手術成功するためには、どのようなことに注意をはらえば良いのでしょうか？   2015.3.31
この手術をするDrに私の経験を隠すことなく伝え、是非とも成功してほしい気持ちで述べたい。まずは鮮明に撮れたレントゲン写真が必要で、手術の適応を見極めるうえで読影と診断が重要、ここでは割愛する。手術では根管治療の不良の原因を探し出すことが最も大切。嚢胞や肉芽を掻爬除去した後に、根尖部の根管、穿孔、根尖破壊、根尖炎症性吸収、亀裂、副根管、壊死セメント質などを丹念にチェックし細菌感染部を探す。壊死セメント質については、まず歯根表面を見て、セメント質の全体的な肥厚や凸凹した肥厚や歯石様石灰化物、色(茶褐色、灰茶褐色、白色）小さい亀裂(少しエアーで乾燥させると見えてくる）や大きい亀裂、軟化度(探針でひっかいてみる)をチェックする。

そして根尖を1.5~2.0ｍｍ切断した後、切断面のチェックにはいる。まずは根管を探し汚れ状態を見るが、黒く腐敗していたり、中はスカスカ、ガッタパーチャポイントはボソボソ、のことはよくある。ついでセメント質肥厚の有無を見て、なければよし、あれば感染源とならない正常なセメント質か、感染源となる壊死セメント質かを診断する。後者であればさらに根尖切断量を増やしたり壊死セメント質だけをバーや超音波ダイヤモンドチップで削去する。バーの回転は歯冠側から根尖に向かうようにする。逆だとセメント象牙境で亀裂が歯冠側へ拡がって入ってしまい再発につながるので注意する。ついで切断面の象牙質をチェックし感染象牙質がないかを、色、汚れ、小亀裂、齲蝕状態、で見分ける。切断面にカリエスチェック液やピオクタニン液で染色して精査することも有用です。

根尖病変は根管内の細菌感染から生じるものだが、根管の治療だけで治ると思ってはいけない。歯内療法学が根管内のみの治療学になってしまい、根尖病変の治療学になってないため臨床医は戸惑っている。根尖病変の治療がうまくいかず当口腔外科を紹介受診される患者さんは多く、その根管治療や歯根端切除術を数多く行っている私には良くわかる。根尖病変が治らないのは適切な根管治療がされてないからとされ、無意味な根管拡大が行われることは多い。注意すべきは根尖病変の原因が根管だけと思い込んではいけないこと。だから外科的に歯内療法だけをするという根管内感染源の考えで対処しても高い成功率は期待できない。再発した時には想定外で理由がわからなくなる。そういう私も約２0年前までは成書通りに根管を完璧に閉鎖することだけに目を奪われていて、根管閉鎖がうまくいって成功すると思っていた症例が失敗に終わった時にはショックを受けた。今は感染源が根管だけでないことが判り成功率90％の壁を突破した。

ついで切断面の根管形成と逆根管充填にうつる。超音波ダイヤモンドチップで１.5mmの深さで根管形成する。その際にチップ先がズルズルと根管深く入ったり(根充が不良のためである)、超音波をかけた時に根管内から黒い汚染物が出てきた場合には、チップ最大長さ分５mmの深さで根管内を清掃・形成する。2015.5.23に成城学園駅の近くの成城ホールで歯根端切除術の講演会します。

16 下顎4番5番の歯根端切除術はできますか？
下顎4.5番の歯根端切除術を行う上では注意事項がある。下4.5番の歯根先端の下方部に太い下顎神経が通っているため、手術の際に神経の位置や手技に慣れてないと神経損傷することがある。後遺症としては下唇やその下部にしびれ感（知覚麻痺）が生じる。そのため下顎4.5番の歯根端切除術は行わないというDrは多い。してもいいが歯根を４～５ｍｍ切除することになるので   再植術を勧めるというDrもいる。
　筆者は普通に行っているが、確かに下顎神経の開口部オトガイ孔に近いので手術を行う上で損傷しないように注意しなければならない。通常下顎4.5番の歯根先とオトガイ孔とは約10ｍｍぐらい離れている。1.どんなことに注意するか、2.頻度や程度、予後、3.起きた場合にどう対処するか、を記載してみたい。

1.①手術は術野を確保するため粘膜骨膜鈎でフラップを引っ張るが、術者が手術に夢中になってオトガイ孔の神経を圧迫したり強く引っ張ってしまうと知覚麻痺が生じる。→まずオトガイ孔の位置をパントモ写真で確認する。助手が粘膜骨膜鈎で引っ張るので、Drは指示を出してオトガイ神経を鈎で損傷しないようにする。
②下顎4.5番の歯根嚢胞が大きい場合、鋭匙で骨面から嚢胞を掻き出すがその際に下顎神経を傷つけた。→嚢胞を摘出する際、神経に近い下方部は特に慎重にフックピンセットで引っ張りながら少しずつ行う。骨面を鋭匙でガリガリと掻把するのは神経損傷につながるので決して行ってはならない。
2.私の経験では下顎4.5番の歯根端切除術を行った場合、約5人に1人で下唇知覚麻痺の後遺症が生じている。徐々に回復し2～5か月後には全員が完治している。つまり約80％の方では起きてない。
3.術前に知覚麻痺の可能性、起きた場合には原因と治療、徐々に回復ことを説明する。治療として神経改善薬のメチコバールやアデホスを処方、湿布やマッサージを指示する。2019.8.14.

17 長い歯科人生の中でいろいろなウソが沢山あった。    2015.4.24
今後も出るであろうから疑いを持つことと、本質を見分ける目を養っておくことが必要です。どんなことがあったか反省を込めて書いてみたい。  
・ナソロジーのウソ：約40年前の歯科界で一世を風靡した咬合理論で、ナソロジーを知らずして、ナソロジストでなければ歯科医にあらず、とまで言わしめた。この時代の歯科医はみんな学び国家試験にも出るので学生は懸命に学ばさせられた。アメリカからのこの波は学会、研究、教育、咬合器の開発と世界の歯科補綴界を制覇した。その理論の基礎となるのは下顎骨の回転顎運動の支点は１か所でオトガイを後上方に指で押して回転支点を求め、その支点の回転で咬合したところを中心位とし、これを咬合器に再現して新しく全ての歯を治療して咬合を再編成するというものであった。数多くのナソロジー大学論文を作成した当時の大学教授は今はどんな思いだろう。患者さんへの実践で大きなトラブルとなり反省の言葉のないまま２０年間ぐらいで消えていった。でもそのときは学会、書籍はナシロジーであふれ強い流れだった。今となってはウソで、間違った咬合理論によって多くの患者さんが犠牲となったのも事実である。もっと早くウソと気づき止められなかったかと悔やまれる。過去のことだけでなく、現在もこのような歯科界のウソは生まれているので注意が必要。

・ASC52アタッチメントのウソ：入れ歯には歯に引っ掛けるためのバネが付いている。それをなくし入れ歯の形を小さくするために、支台歯と入れ歯に精巧なアタッチメントを付けることを、日本の某大学教授が開発し商品化した。私が学生時の試験や国試に出題され、アタッチメントを述べよと言われれば、まずこのASC52アタッチメントを挙げなければいけなかった。特許のある画期的なアイデアのもとに、臨床研究では非常に良好な症例報告がされ、学会、研究、教育、多くの開業歯科や歯科大学病院で最新歯科医療として高額自費の入れ歯治療に使用され広まった。理論は良かったが実際に患者さんに用いたところ、アタッチメントを取り付けた支台歯が5～6年でぐらついて抜歯になることが続出し、トラブルとなったためこのアタッチメントは不良品として消えていった。失敗を検証し間違っていたと判った時、流れに逆らって撤退するのは勇気がいる。

・MTAのウソ：2019年MTAセメントは万能のセメントとして1.直接覆罩材、2.根管充填材、3.逆根管充填材として歯科界においてもてはやされている。1.2.はともかく３.逆根管充填材としてはいずれ消えていくだろう。大きな理由として逆根管の完全封鎖ができないこと、適応症が狭いことである。現在筆者はマイクロ・MTA歯根端切除術の再発例をSBに交換、再手術が増えている。2019.12.9：左下６番、３年前に歯内療法専門医で自費15万マイクロ・MTA歯根端切除術を受ける。１年前から歯茎にフィステル出現し再発。今日、斎藤歯科でSB使って再歯根端切除術を行った。再発原因としてMTAは黒くボソボソで腐敗し、一部は窩洞から脱離し穴が開いていた。歯質接着しないこの充填材が今後、逆根管充填材として残っていくとは私には到底思えない。
　ペンシルバニア大学歯内療法科の研究論文で、EBAセメントでの歯根端切除術の成功率95%とがあるが、今やEBAは消え去りMTAに取り替わってしまった。あのデータの信頼性はどこにいってしまったのだろうか？間違っていたの？

18 逆根管充填材における MTAとスーパーボンドの違い    2015.7.15
大きな違いは、MTAセメントは穴を埋める充填材で歯には接着しないが、スーパーボンドは歯質への接着充填材である点である。材質だけでなく術式や適応症の上で大きな違いがあるので述べてみたい。
　マイクロエンドで有名なペンシルバニア大学歯内療法科でのMTA基本術式は、根尖を３ｍｍ切除したのち根管を３ｍｍの深さで窩洞形成してMTAを充填するとされている。根尖３ｍｍ以内に側枝が多くあるので一律に３ｍｍ切除する。そしてMTAは歯質に接着しないので深く掘らないと脱離してしまうから３ｍｍ根管を掘るとのこと。スーパーボンド基本術式は、根尖を1.5～２ｍｍ切除したのち根管を1.5の深さで窩洞形成、あるいは根管深く汚染していれば約10ｍｍ清掃して接着充填する。また接着材であるため切断面を皿状に広く薄く被うことも可能である。MTAはできない。またMTAの開発者によれば根管が感染されていたものには応用できないとされているが、SBは可能である。
　さて１０年後にはどちらが残っているだろうか？ 臨床的とレントゲン写真で予後の良い方が残るだろう。あるいはさらなる良好な逆根管充填材がでてくるのだろうか？ ペンシルバニア大学Dr.kimu教授が成功率が高いとデータ報告し推奨していたEBAセメントは、術後評価「Check」によって消えてしまった。理由は成分がネオダインと一緒で酸化亜鉛とユージノールのため細胞毒性があるうえに歯に接着しないから。あのEBAセメント成功率95％のデータの信頼性はどこにいってしまったのだろうか？ 逆根管充填材としてMTAはなぜ認可を受けてないのだろうか？ 現在アメリカで認可を受けているのは何だろうか？
　二次症例の歯根端切除術を行った。開けて見ると逆根管充填はきれいにされていたが、根尖切断面は白濁、灰色、小亀裂を見る感染象牙質を認めた。歯根端切除術の難症例で、対処法としては歯根を骨腔底まで切除、窩洞は根管と切断面をお皿状や杯状に形成しスーパーボンドで切断面をなるべく広く充填した。切断面に感染象牙質を認める場合や窩洞が深く掘れない場合の逆根充材は、MTAは適応外で接着性のスーパーボンドが適応となり成功する。「再発症例の治療」症例4.5. がこれに当たる。
　スーパーボンドは４META/TBBメチルメタアクリレートという歯質接着性セメントで、脳外科や整形外科では人工骨として使用する安全な医療材料と同じものです。また歯科臨床では認可を受けた正式の根管充填材でもあります。スーパーボンド根充シーラーは、「スーパーボンド」の優れた口腔内組織親和性を活かし、従来の密着封鎖から接着封鎖を実現した根管充填材です。歯質に良質な樹脂含浸象牙質とレジンタグを形成し、高い接着強さを示します。2016.1.21
「歯科接着材料」東京医科歯科大学生体材料工学研究所.中林宣男。http://www.tmd.ac.jp/artis-cms/cms-files/adher1.pdf

＜ 比較 ＞　　　　　　 MTA 逆根管充填                                 SB 逆根管充填    
根尖切除　　　　　　　  基本３ｍｍ切除ルール　　　　　　　　 １.5～2 ｍｍ切除
逆根管充填窩洞の深さ　  基本は約３ｍｍ、浅いと脱離する　　    基本は１.5～2ｍｍ～9ｍｍ
  　辺縁漏洩　　  　　　 あり　　                                          なし            
歯根歯質との接着性　　  接着しない                                　     接着する
辺縁漏洩　　　　　　　  あり　　　　　　　　　　　　　           なし
硬化時間　　　　　　　  約６時間　　　　　　　　　　　           約10分
安全性　　　　　　　　  良好（コンクリートと同成分）　　　     良好 (スーパーボンド根充シーラー)
                                                                                         医療用の骨セメントと同成分
切断面を広く被覆　　　  剥がれるのでできない　　　　　　　     歯質と接着するのでできる
逆根管の完全封鎖　　　  できない　　　　　　　　　　　　　　  できる
感染根管に対して　　　  非適応とMTA開発Drが言っている.         歯質と接着するので適応
　　　　　　　　　　　  たぶん完全封鎖が困難なためと思わ
　　　　　　　　　　　  れる
操作性　　　　　　　　  ボソボソして充填しづらく悪い　　　     酸処理と根管の乾燥が面倒で気を使う
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　硬化前に水・血液があると接着しない
成功率　　　　　　　　  良好？（85~95％というデータあるが、 良好（当院のデータ 96.2％。再発例や難症
                                                                                          例、
                                  再発例や難症例、大きい嚢胞症例 、　　 大きい嚢胞症例は省くなどの操作していな
                                                                                         い）   
　　　　　　　　　　    歯根短い例は適応症とせず省いている。
　　　　　　　　　　　 2017年論文で74.3％）
                                                
適応症　　　　　　　    適応範囲は狭い　　　                          適応範囲は広い
　　　　　　                     逆根管だけに使う　　　                   逆根管以外にも、切断面を広く浅く被覆接着
　　　　　　　　　　　      逆根管が浅いと使えない　　　　　　  充填できる
再発例や難症例に　            使えない. 成功率が低い                     使える. 成功率が高い
切断面に金属コア露出　      使えない                                         使える
副根管に　　　　　            脱離するので使えない                       使える
根尖を斜めに切断し逆根充。できない　　　　　　　　　　　        できる
歯根が1/2と短い　　          使えない　　　　　　　　　　　　　　使える
感染源が逆根管だけの場合　成功する可能性が高い　　　　　　      成功率100％
感染歯質や小亀裂。            成功しない　　　　　　　　　　　　   成功する可能性が高い
穿孔部　　　　　　            穴が小さければ成功するが、　　　　　成功する可能性が高い
　　　　　　　　　　　      大きければ封鎖不全で再発する。
根尖炎症性吸収、外部・内部吸収　治せない　　　　　　　　　      治せない
フィンやイスムスなどの極小根管
　　　　　　　　　　　       大きく削らないと充填できない　　　   細く削って充填できる
骨誘導能、　　　　　　　    あると言われている　　　　　　　　　ない　　　
（水酸化カルシュウム溶出）　　　　　  　　　　　　　           

酸・アルカリ（中性pH7）   硬化過程で強アルカリ性(pH12)で　　   ない
　　　　　　　　　　　　   化学火傷、術後に3～6か月鈍痛の原因？

MTA歯根端切除術は逆根管だけを治療対象としている。一方、SB歯根端切除術は逆根管以外に副根管、根管穿孔、根尖炎症性吸収、感染歯質、小亀裂など治療対象は広い。
＜MTAの強アルカリ性による化学火傷と痛み＞
他院MTAを逆根管充填した後に、数カ月間うずくような痛みが続き来院した患者さんを数人経験している。


MTAでは成功しない歯根端切除術の難症例をSB接着性セメントで救う。成功率90％以上の理由とは。
　歯根端切除術の成功・失敗を左右する最も大きな要因は、根尖切断面にあり細菌感染源が残っているか否かです。それは根管と歯根歯質に分類できる。再発の原因のほとんどは根管に細菌繁殖部が残っているためで、逆根管充填の有無と充填材の選択が重要である。切断面根管での細菌繁殖を断つには、安全で辺縁漏洩のない適切な逆根管充填材を使って根管を完全封鎖することが最優先する。 逆根管充填をしないという選択は論外の話で、私には成功を放棄したとしか思えない。この方法で8０～９０％ぐらいの成功率は達成できると思う。
　では根管を完全封鎖すれば全て治癒するかと言うとそうはいかず、その再発の場合の原因は根管だけでなく歯根歯質にある。つまり感染象牙質や感染セメント質が細菌繁殖部となって残っているからである。これを見分ける目と触診、対処法、経験が重要となる。このような難症例には、根尖切除量を多くし切断面を広く杯状に形成したうえで歯質接着性セメントで被覆充填することで成功の可能性が出てくる。従来はこの感染歯根歯質の考え方はなかったため再発原因不明で抜歯されていたと思う（知らないDrは今も）。成功率90％を超えるためには細菌繁殖部が根管内だけでなく、切断面の感染象牙質や感染セメント質にあることを理解しなければならない。この理解なしでは９０％を超えるのは困難だろう。
　また切断面に金属コアが露出する場合は、逆根管充填が不可能なため従来は適応外であったが、歯質金属接着性セメントを応用すれば成功するようになった。このように適確な診断と新しい考え方、接着性セメントを応用することで、従来よりも適応範囲が広がり手術の成功率も高くなっている。あきらめて抜歯していた歯が残せることを広く知って欲しいものです。残念ながら歯根歯質の問題や切断面が皿状窩洞であったり逆根管充填窩洞が浅い場合には、MTAセメント充填だと辺縁漏洩や脱離の問題で行っても成功しないだろう。この術式が追加されるならば成功率は９０％を超え、９５％ぐらいにはなるだろう。(2016.10.７.椛)    48.にも移動した。
MTAの欠点は、逆根管の完全封鎖ができない。歯質と接着しない。感染歯質には使えない(適応として非感染部に用いること、となっている)。再発例には使えない。ph12で強アルカリ性で化学火傷の可能性(鈍痛が続く)。

＜ MTAでは成功しない（適応外）がSB応用で成功する歯根端切除術の症例とは ＞
・長い金属コアが入っているため、逆根管窩洞が深く形成できない場合。MTAが窩洞から脱離してしまう。
・感染歯根歯質があるため、切断面を皿状に広く被覆する必要がある場合。
MTAセメントは逆根管を充填し封鎖するものです。根管のみが感染原因で脱離せず根管封鎖できれば手術は成功するだろう。しかし根管だけでなく歯根歯質が感染源となっていれば、MTAでは封鎖できない。その理由は接着しないから。SBセメントであれば窩洞が浅くても、金属が露出しても、皿状に非常に薄く広くても、歯質や金属と接着するため封鎖は可能で手術は成功するだろう。MTAの理化学的・生物学的特性と臨床、興地 隆史。https://www.jstage.jst.go.jp/article/jeajournal/33/1/33_3/_pdf/-char/ja
SBとMTAの違い
SB がMTAと比べて優れているのは歯質接着性があるところ。そのため適応範囲が広く成功率が高い。
1.逆根管充填において
　①MTAは辺縁漏洩があるがSBはなく、再感染防止のための根管の完全封鎖が可能である。
　②MTAは窩洞が浅いと脱離するため深くしないといけないが、SBは窩洞が浅くても脱離しない。
2.歯根端切除術において、MTAでは非適応とされる症例でもSBは適応される。
　①根尖切除したら金属コアが露出した場合、通常は逆根管充填はできないがSBはできる。
　②切断面に感染歯質があった場合、MTAは対応不可だがSBは皿状形成して被覆接着充填ができる。
　③副根管や根尖部に限局する亀裂に対して、MTAは対応不可だがSBを流し込み封鎖して治療は可能。
　④外部吸収や内部吸収などが原因の場合、充填材の面積が広くなって辺縁漏洩が起きやすいが、SB応用では封鎖は良好である。
　⑤二次症例や大きい嚢胞を有する場合などの歯根端切除術難症例でも、SB応用で成功率が高い。
MTA逆根管充填が適応対象外で向かない症例は、①歯根１/３以上の大きい嚢胞がある場合 ②一度手術したが再発した二次症例の場合 ③逆根管が深く形成できない場合(３ｍｍ）④切断面に金属コアが露出するなど充填が浅くなる場合 ⑤歯根が短いため３ｍｍ根尖切除できない場合 ⑥充填面積が広い場合 などである。SB逆根管充填はいずれも適応である。違いは歯質への接着性があるかないか、それによって根管完全封鎖ができるかできないかである。

MTAの欠点は
1.逆根管を完全封鎖できない。
2.歯質と接着しない。
​3.感染部、感染歯質があれば使えない。再発例に使えない。
4.MTAは硬化後、長期に渡ってpH12強アルカリ性で化学火傷を起こしている可能性があり痛みが続くことがある。

くMTAとSBの違いは手術適応症であり、前者は狭く後者は広い＞
SBは可能だがMTAは適応症にならないケースとは。(その逆はない)
1.MTAは逆根管形成が3ｍｍ以内の浅い場合は、脱離するので非適応とされている。
2.歯根切断面に金属土台が露出して逆根管形成困難な場合。
3.根尖破壊や歯根の炎症性吸収の場合。切断面を広く接着被覆充填しないと治せない。
4.副根管、穿孔があれば、その部に穴を開けて充填できる。
5.感染歯質があれば除去して、広く浅く被覆接着充填しなければならない。
6.歯根尖の1/3以内の亀裂や切断面の微小亀裂。SBは液状なので亀裂に流して封鎖できる。
7.イスミスやフィンの溝形成が細く浅い場合。MTAでは脱離してしまうがSBなら接着充填できる。
8.一部に亀裂や感染歯質があれば、SB法はその部を含めて斜めに歯根尖を切除して逆根管を楕円形にして充填できる。しかしMTAは斜め切断は、MTAが直ぐに脱離してしまうのでできない。歯根の一側面に原因があれば、MTAは水平に多くの歯根先を切除しなければならないが、SBは原因部のみ最小限の切除が可能。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

19 医療にPDCAサイクルを     2015.7.16　　　　　　　           
現状に満足せず課題を設定し改良改善を繰り返したり、新しいことへ挑戦していく必要があります。新しいチャレンジを恐れ現状維持を選択することは後退を意味します。これは企業経営の本から抜粋したものです。仕事のなかで「PDCAサイクルをまわすように」という言葉が使われる。PDCAサイクルは多くは事業活動における生産管理や品質管理などの管理業務を円滑に進めるためのフレームワークとして使われます。PDCAとは、計画（Plan)、実行(Do)、評価(Check)、修正(Act)の頭文字を取ったものです。このサイクルを何度もまわして繰り返すことで、継続的に改善をすることができるというものです。効果的な仕事の手順を言います。まずは、何を実施するかを計画(plan)します。どうすればそれが実施できるかを検討し実行に移します(Do)。実行したものについてきちんと成果でているか評価します(Check)。思うような成果に繋がってないものは軌道修正したり、上手くいったものは更に伸ばせるような課題を考えます(Act)。それを更に、計画し実行して・・と何度も何度も繰り返すことで、成長する戦略を実行することができます。
こう書くと簡単に見えますが、実際はなかなかうまくやれないのが現実でしょう。上手くまわらないのはパターンとして、計画しても実行(Do)ができないケース、実行しても効果測定(Check)をせずやりっぱなしになっているケースが多く見られます。またPDCAサイクルに入る前に「気付き」というステップがあり、どんなに素晴らしい実行管理のフレームワークがあったとしても、現状の課題への気付きがなければサイクルをまわすことすらできません。課題自体を認識することが必要で「気付き」を得るためには広い視野を持ち多くの情報の中から本質をつかんでいかなくてはいけません。（日本エイジェント、満室最前線2015.7月号より)
上記の文章を読んだ時に全く医療と通じるものがあり、この「PDCAサイクル」は医療実行の管理手法としても有効で解り易かった。医療において、手術をやりっぱなしで終えて効果評価してなかったり、えらい先生が良いと言っているから、昔からこの術式だから疑問はない、とされてしまって改良改善がされていないのではないだろうか。歯根端切除術がしかりで、こんな単純で古くからされていて、頻度の多い重要な手術なのに、口腔外科学会や歯内療法学会で成功率の高い術式が確立されてないのはなぜだろう　と思ってしまう。否、確率されているよと反論するDrもいるかもしれないが、術式は確率されているが成功率が伴ったものではない。現状の歯根端切除術の成功率が高くないという「気付き」がないのと、誰が手術しても成功率はこんなもんじゃないのという不満のない「悪い満足感」があるのではないだろうか。私の努力不足も感じています。はからずも私は今日までPDCAサイクルという言葉は知らなかった。しかし私の歯根端切除術への対応として、知らないままに自分がこれと同じ考えでやってきたように思われ、正しかったんだと共感できた。

20 歯根端切除術において根尖切除のみで逆根管充填しなくても治るか？　2015.7.25
　切断面の根管で細菌が繁殖しなければ治ります。しかし例外的なことでほとんどは再発します。歯科臨床で歯根端切除術は歯を残すために行う頻度の高い重要な手術です。しかし根尖を切断するだけで手術を終えてしまう病院歯科、歯科大学病院はまだ多く、成功率が高くなく残念でなりません。関係する口腔外科学会や歯内療学会は協力して、この頻度の高い手術を検証し、従来の成書に引きずられない本当の成功率の高い術式を決めて啓発する必要があると思います。残念なことに日本口腔外科学会のHP検索で、歯根端切除術のところを見ると逆根管充填が記載されていない。なぜ記載されていないのだろう、単なるミスではなく意図的だと思うが担当した先生は是非修正してほしい。小さなことのように見えるが、このことが逆根管充填をしなくても良いとお墨付きを与えていないだろうか。
　古い成書ではあるが東京医科歯科大学口腔外科中村平蔵教授の名著で、口腔外科学のバイブルとされている「口腔外科学の総論」には、逆根管充填について非常に詳しく記載され重要とされているが、先人の教訓は生かされていない。歯科大学病院口腔外科で手術をして再発した患者さんが当院を受信し、原因が逆根管充填してないと判った時には、本来は発展させなければならないのに後退していると感じ残念でならない。私も口腔外科学会の会員であり逆根管充填の記載要望はしましたが修正されるでしょうか。それとも無関心、無視されてしまうのだろうか。
歯科大学病院の口腔外科で左上１番の歯根端切除術をしたが、３か月後に歯肉腫脹とフィステルが出現再発した患者さんが今日来院した。レントゲン写真で根尖切断のみで逆根充してなかったため、再歯根端切除術切除の予約をした。まだまだ続くのだろうか？jsoms.or.jp/public/disease/setumei_syujyutu/#c02

21「知らないものは見えない」という原則がある。「知っていると見えてくる」　2015.7.26
　画像診断の基本中の基本として「知らないものは見えない」という、ある意味恐ろしい原則がある。目で見ているのに、レントゲン写真に写っているのに見えないとはどういうことか。はじめ見えなかった病変を、誰かに指摘してもらった後は、先ほどまで見えなかったことがまるで嘘のようにはっきりと病変を認識できるようになる。ものが見えるとは知識経験で見るということなのである。明日の診療からすぐに役立つ知識として、臨床医ならぜひ知っておいてもらいたいものは多い。以上は「 Emergenncy Radiology 知らないものは見えない 」 山下大吾.放射線診断医：共済医報2012.Vol.61の序文である。
　これを読んで歯科レントゲン画像診断にも当てはまると思った。レントゲン写真で大きい根尖病変内の歯根をよく見てほしい。知らないと見えないものがある。時に肥大した壊死セメント質が写っていることを知ってほしい。これが細菌感染源となって治らない根管治療を延々としなければならないかもしれないことを知ってほしい。根尖部の壊死セメント質のことを知らないとこの画像は見えない。教科書にも書いてないことなので何を分からないことを言っているんだというDrもいると思うが、難治性の症例で注意して見てみてほしい、写っているから。「根尖部の壊死セメント質」を見て。
　歯根端切除術においては根尖切断面で知らないと見えないものがある。知らないとマイクロスコープを使用しても見えないのである。根尖病変の細菌繁殖部は根管だけと思い込んでいれば見えない。壊死セメント質、剥離セメント質、セメント象牙境の亀裂、感染象牙質における齲蝕初期の白濁・灰白色・茶褐色・小亀裂にも細菌繁殖部があることを知ってほしい。知ると見えてくる。知らないと見えず、再発の原因がわからないということになってしまう。このことを約20年前に書いたがまだ賛同してもらえないことが多い。いずれ根尖病変の治療としてエンド難治性の原因・病因論となることでしょう。

22 ユーチューブでMTAを逆根管充填する歯根端切除術の動画を見た感想。　  　 2015.7.27
術野の止血がうまくいかず、根管に血液が入ったままMTAを詰めているのが見られた。また硬化は約６時間とされているため、詰めた表面はジュルジュルで、これで本当に根管は封鎖できて、予後は大丈夫なのかな～と心配になってしまった。手術中の動画は沢山あったがこの内どれぐらいが再発しないで治癒するのだろう。歯根端切除術はもっともっと繊細で厳密な手術なんだけど。大事なのは手術を見せることではなく１年後のレントゲン写真で病変が消えているのが見たいものです。

23 歯根端切除術における職人技とは    
　テレビで「カンナ鍛冶職人の神様」と言われた方がつくったカンナで柱を削っているところが写っていた。素晴らしい職人技と思い入れを見せてもらった。ところで私の実家は家具屋で製造と販売をしていた。小学生の時に木工所に行くと、職人さんがカンナの刃を研いでいるのをよく見かけ、それを見るのが好きだった。良い仕事をするためには良い道具とその手入れが大切だと子供心に思った、ことを想い出した。歯根端切除術においても職人技が必要で、技術を磨き経験を重ねばならない。成功率は90％を超えたがさらに上をめざしたいとテレビを見てあらためて感じた。2015.8.28
　ビフォーアフターも好きなテレビ番組の１つだ。出てくる建築家は素晴らしい匠たちで本当に感心させられる。造られるのは家だが人に感動を与えている。そのためにはしっかりした知識と経験、アイディア、住む人の心を考えた建築家の創造力があってのことで、良く分かる。変な話だがこれは歯根端切除術を行う歯科医にも通じることで、この匠に近づけるように研鑽しなければと思った。2016.2.7

24 大きい歯根嚢胞の根管排膿が止まらない理由と正しい治療法は？   ブログ1の続き。
　排膿が止まらないのは根管内に細菌感染部が残っているためでさらに根管拡大する。また排膿を促すため根尖孔を大きく開けることも必要と学生時代に歯内療法学で教わった。これは本当だろうか？　今となって経験上はnonウソと言わざるをえない。そうされても治癒しない多数の難症例が歯内療法専門医から当院に紹介され歯根端切除術で治癒している。つまりそのようなケースは、原因は根管内にないのです。根尖病変の原因説明を根管内至上主義病因論でかたずけるのは間違っていると昔から思っている。感染源をバイオフィルムに押しつけるのも楽観すぎる。根尖病変の治療にもとずく病因論が確立していないため、治らないのはバイオフィルムのせいにしてしまっている。バイオフィルムが可哀そう。
　大きい歯根嚢胞があって適切な根管治療を長期間行っても症状や根管から排膿が止まらない場合の治療法について、歯根端切除術、意図的再植術、歯根端掻把術、抜歯が挙げられる。私の提案：　①根管治療は通常法を行い、排膿を促すための根尖破壊を起こさせるような無理な大きな根管拡大はしない。貼薬には水酸化カルシュウム製剤を使用するがそれでも排膿が止まらない場合、原因は根管内になく消炎しない活性化した嚢胞にある。そのため５～８回で根管治療に見切りをつけ、歯肉根尖部に約5ｍｍの切開を加え嚢胞全体の1/2～2/3を掻把摘出する。その上で通常の根治・根充をすれば治癒へ向かうだろう。嚢胞の一部は残ってもかまわない、いずれ吸収消失する。根尖破壊させてしまうと掻把術では治らず歯根端切除術が適応になってしまう。
あるいは、②根尖破壊してなければ通常の歯根端掻把術と同時根管充填を行い治癒へ向かわさせる。②は完全に手術だが①は１５分ぐらいの簡単な掻把ですむので簡便。嚢胞は手術で取り残しなく全て摘出しなければならないという呪縛、ウソにとらわれる必要はないと思っている。

25 私のめざすものは、「非適応、できないとされた難治性の歯根端切除術を成功させること」   
＜私のめざすもの＞
歯根端切除術の成功率に関していろいろな論文を調べたところ、６０～９５％と病院によってさまざまで差が大きかった。レントゲンで影はあるが症状がないから成功としたり、症状はあるが抜歯してないから生存率で評価したりなどひどいものもあった。アメリカ、ペンシルバニア歯科大学のマイクロスコープを使用したEBAやMTAの成功率94～95％の論文を調べたところ、二次症例(再発症例の手術２回目以降)や歯根長の1/3以上や直径10ｍｍ以上の大きい歯根嚢胞の症例は省いて統計処理し適応症を狭くしていた。これらは再発率の高い難治症例であり、これを適応症分母に入れると成功率が下がってしまうからだと思う。
　当院の成功率96.6％は除外してない。逆に考えれば除外する症例というのは予後が非常に悪く難治で、これらを治癒させる術式や逆根管充填材が本当の最強の歯根端切除術と言えるのではないだろうかと思った。つまり適応症の広さである。 「再発症例の治療」に載せた二次症例や歯根1/3以上の大きい歯根のう胞症例は、もしかしたら他病院では成功率から除外されるか手術適応外かもしれないが、当院における手術で病変は消失しきれいに治っている。レントゲン写真はウソをつかない。
　他病院で成功率の分母から除外される難症例を治癒させることに目標をおこう。他の論文を調べたことで、はからずも当院では歯根端切除術の難治例を治していたことが判った。そうだ私はこれをめざそう。はからずも他の論文を見たことで、逆に私の手術法の自信となり勇気づけられてしまった。(2015.12.14赤穂浪士討ち入りの日、S君の誕生日) kasazakki

26 ＣＴやマイクロを使うと成功率が高まります。口腔外科より歯内療法科の方が成功率がいいです。ウソ   
 2015.12.17
他ネット相談の回答に「このような統計報告があります」「歯根端切除術が想定されるのでしたら、私だったら、口腔外科ではなく、自費での受診になるかとは思いますが、歯内療法の専門医にご相談になってみてはと思います。口腔外科の専門医と、歯内療法の専門医とでは、歯根端切除の成功率に有意差があるという統計もあるようです。」と言うDrがいる。笑ってしまったが本当に正しい評価できる統計ですか？こうも軽々しく科学的根拠もなく「マイクロを使えば成功率が高まる、使わないと低くなる」なんて言えるのか。当科ではマイクロをほとんど使わないで成功率90~95％を維持している。回答者が自費の歯内療法専門医のため自分たちが優れていることをアピールしたい自画自賛の気持ちは解らなくはないですが客観的なデーターが必要です。調べてみましたが独善的で怪しくないですか？まるで市議会議員の人数や給与を市議会で決めるようなものでした。上記は間違った統計情報と思うしそれで自費の医院へ誘導するのもどうかと思う。統計を発表した歯科大学もこんな使われ方をされるとは思ってなかったのでは。自分が優れていると思ってアピールするのは良いが、他者をけなすのは恥ずかしいことで慎まなければならない。ちゃんとしたデータ分析しないで自分に都合の良いようにデータを使う人はいるので、本質を探しウソを見抜く目と心を持っていないと情報過多の中で振り回されることになるので注意が必要。そのデータは信頼おけるのか、裏はないのか目的は何？、必要十分条件を満たしているのか、どう分析しどう使うのか、そして結果の評価は 。
　当院には歯内療法専門医でＣＴとマイクロを使用し自費での歯根端切除術を行ったが再発し紹介来院、ＣTもマイクロも使用しないで再手術し治癒した患者さんは数多くいる。顔のほくろの切除術を行うのに、皮膚科が良いか形成外科が良いかみたいなもの。患者さんにとって大切なのは、口腔外科と歯内療法科のどちらが良い悪いではなくて、手術１年後に経過をみてくれて、成功という結果を出す病院・医院が良いと言うべきでしょう。協力して本当に成功率の高い根尖病変の治療に立ち向かうべきだと考えます。またどこか他病院のマイクロ使用した成功率統計を鵜呑みにして患者さんに説明するのもいただけない。成功率は予後を診ているその病院のみが言えることで、あやふやな誘導するような情報は間違った結果を生む。自分の病院の成功率をもとに患者さんに説明すべきです。

27 根管治療不良の原因パターンがある. 特にエラーを起こしやすい根管の数と湾曲 　　2015.12.19
開業歯科の先生から根管治療を長期に行っているが症状が消失せず、原因が解らず困っていると治療依頼されることは多い。実際に歯根端切除術で開けてみると、レントゲン写真での想像通りであったり想定外のこともある。数多くの歯根端切除術を経験した中で歯根を直接見て不良原因を確認した結果、さまざまな原因が判ったので述べてみたい。基本中の基本だがおろそかにするとエラーを起こす。パターンを理解しておけば読影や根管治療がスムーズに行えたり偶発事故を防止できるので参考にしてみてください。難治原因の多いパターンは
１. レントゲン写真で上顎２番の歯根は真っすぐだが、開けてみると根尖は口蓋湾曲して穿孔していた。
２. 上顎６番のエンド不良は近心根に限られる。その原因は遠心湾曲あるいは第４根管(MB2)にあった。
３. 下顎６番のエンド不良は近心根に限られる。その原因は遠心湾曲。そのため閉鎖か穿孔
４. 上顎４.5番は２根管で口蓋根の根治がされていない。
５. 下顎４.5 番 において根尖が舌側湾曲して根管閉鎖や穿孔が生じていた。
６. 下顎７番のエンド不良の原因は樋状根。
７. 下顎２番のエンド不良の原因は１根2根管。
 8. 壊死セメント質や亀裂があった.
＜エラーを起こしやすい根管数について＞それぞれの歯には歯根があり１～４個の根管がある。根管治療を行う際は汚染しているすべての根管を治療しなければならない。根管数を少なく見積もってしまえば治るものも治らない。上顎６番の不良原因は第４根管が治療されてないことが多い。上下顎の６番は３根管と思って治療に入り、追加してもう１根管が見つかったということではエラーを起こしやすい。６番は４根管が基本と思ってトライし、その上で４根管治療であったり３根管治療であったりするのが正しい対処法である。3 根管と思い込んでいれば４根管目を探す心はどこかに行って見つからない。上顎５番は２根管と思って根管治療に入るのは当然である。下顎２番は唇舌的に２根管として治療することが必要である。大は小を兼ねる。
＜エラーを起こしやすい根管湾曲について＞　①上顎２番の29.5%に根尖部の口蓋湾曲があり30号以上の根管拡大をすればエラーを起こしやすい。上顎側切歯の根管治療不良の原因第１位はこれで、丁寧な根管拡大が求められる。②上下顎６番の近心根のほとんどは遠心湾曲がある。③下顎４.５番の根尖にまれに舌側湾曲がありまっすぐと思い込んでいると穿孔エラーする。
知らない歯科医は困っていて知っている歯科医は治せる可能性があるというマニアックな世界です。
　その他の原因には根尖孔破壊、根管閉鎖、副根管・側枝、炎症性吸収、穿孔、壊死セメント質や感染象牙質、活動性のある大きい歯根嚢胞などが挙げられる。

28 歯根端切除術で開窓術をすることはありますか？  2015.12.21
無しです。５０年ぐらい前なら良い抗生剤がないためそういうことがあったかもしれません。現在、歯根端切除術で開窓療法にする理由は全くなく、私の歯科口腔外科診療の中では一度も行ったことはありません。開窓にすれば痛みや感染が生じ易く治癒不全になることさえあり患者さんを苦しめるだけです。以前に他病院で開窓療法をされた患者さんが１ヵ月以上も痛みが続くため来院されたことがあった。憶測ですが、開窓するＤｒは逆根管充填をしないため予後が悪く理由が解らず困ってしまい、早期に再発して膿瘍にならないようにフィステル代わりに開けているのかもしれません。治らなければ開窓すればいいと短絡的に考えては駄目で、治る嚢胞摘出術があるのだからそれを目指さなければいけません。逆根管充填をして完全縫合が必須です。開窓にするDrは逆根管充填していない場合です。

29 本屋さん「一万円選書」で外にネット発信して喜ばれる新しい道　　2015.12.22.
(テレビから) 本を買って読む人が少なくなり町の本屋さんが減っているそうです。その中で北海道の小さな町の本屋さんが誰も考え付かないことをして本が売れているとのこと。それはお客がアンケートに答えてこんなことが知りたい、こんな悩みがあるんだけど、役に立つ本を私に代わって本屋さんが選んで一万円で約１０冊ぐらい送ってあげるというシステムです。その本屋さんは本が大好きで依頼者に役に立って喜んでもらおうと一生懸命に悩みながら選書していた。そうしたことで会員は徐々に増えているとのこと。女性が８割。お客さんの来店を待つのではなく、外に発信することで喜ばれる新しい道ができている。
　ところで私の病院は４００床ベッドを有する大きい公的総合病院で、その中の歯科口腔外科を担当していて、一日十数名の新患者さんが来科され一日４0~45名の診療や手術をして普通に忙しく働いていた。ある日ネット検索で「河田歯科医院の歯根端切除術」「歯チャンネルの歯根端切除術」を見て、私の知っている行っている歯根端切除術の予後・成功率・相談回答との間に大きな差があることが解り驚いてしまった。それは歯根端切除術を受けた方の再発が非常に多いということ。当科での歯根端切除術は普通に成功率90％以上で予後は良好だったから、他院も同じだと思っていた。世の中には歯根端切除術で困って悩んでいる方が多いとわかった以上、これは患者さんの来院を待っているだけでなく、外に発信しなければと2012.1.1 にこのHP相談コーナーを立ち上げた。多くの方に見てもらい役に立っているようで、全国から手術を受けに来院され抜歯が避けられている。外に発信することで喜ばれる新しい道ができたのではないかと思っている。でも忙しくなった。

30 今日はマイクロを使用して歯根端切除術をしてきました。でも    2016.1.16
２件の歯科で症状著しく根尖病変が大きく冠が除去困難なため抜歯しか方法はない、と言われた左上２番をマイクロスコープを使用して歯根端切除術を行った。と言ってもマイクロで見ながら手術をしてみたはいいが手際が悪く正確にできない。そこで拡大鏡に替えると正確に手際良く手術をすることができた。たぶんこれで成功するだろう。マイクロで根尖切断面の亀裂と壊死セメント質のチェックを行ったが異常はなかった。正直に言えばマイクロは歯根端切除術という手術を行うのには適さず不向きで、強拡大で見てチェックすることのみに適している。使っているDrは判っていると思う。マイクロを使わないと成功率が低くなるというのは間違いです。成功するため何かに頼りたい気持ちは判りますが、頼るのはマイクロではないのです。この側切歯の根管治療不良の原因は、ワンパターンだが歯根尖が口蓋側に屈曲していたことで、唇側に穿孔して屈曲している先の根管が汚染していたためだった。ライト付き拡大鏡で容易に確認できた。

31 スーパーボンドを逆根管充填した歯根端切除術の他院失敗例を再手術で開けてみました。　2016.1.21.
今日の歯根端切除術の患者さんは大阪から来られました。大阪の歯科医院で右上１番の歯根端切除術を行いスーパーボンドを逆根充したが３か月後に歯茎の腫れと痛み、フィステルが出て失敗したとのこと。当科で再歯根端切除術をしました。開けてみると根尖切断面にスーパーボンドはなく剥がれて嚢胞の中に迷入していた。そして根尖は切断したのみで逆根管充填窩洞は形成されてなかった。つまりスーパーボンド逆根管充填ではなくて、窩洞を掘ることなく切断面に一層のスーパーボンドを流したシーリングにすぎなかった。スーパーボンドは切断面根管のゴム質ポイントやセメントとは接着しないため剥がれてしまい、根管に細菌感染が生じて再発失敗したと推測した。スーパーボンドのシーリング法（root-end sealing）は北海道大学歯学部歯内療法科で発表されたものだが、このように剥がれやすいので私は勧められない。長期に経過観察すれば判ることだが、普通に逆根充窩洞あるいはお皿状に窩洞形成すれば成功するのにな～。
MTAを根管充填した歯根端切除術の他院失敗例を再手術で開けてみました。2016.8.1.記
他歯科医院で2016.1月に右上１番の歯根端切除術をしたが、１か月後に歯肉腫脹して再発した。同医では術前にMTAで根管充填したので歯根先端を切断だけをして逆根管充填はしなかったとのこと。８月1日に当科で再歯根端切除術をしたところ、切断面根管のMTAは完全硬化してなく表面はボソボソで黒く汚れていて、根管内のMTAはスカスカで硬化は不完全であった。やはり逆根管充填しないのは駄目で、歯根切断後に根管を良く観察し探針で探ればボソボソ・スカスカで感染源になると分かったはずなのに。MTAは万能なセメントのようにネットで言われているが、欠点として硬化に問題があり検証の必要がある。

32 壊死セメント質が、エンド不良や歯根端切除術失敗の原因になることを知っておく        2016.1.22.
根尖病変があり適切な根管治療を長く続けているが症状が消えず治らない。原因がわからず永遠と根管治療を続けることになり困りはてる。臨床医なら誰でも経験するが、原因は何だろう？原因は根管内だけではないことに気づかなければならない。当院ではこのような難治性根尖病変の症例を数多く歯根端切除術で保存している。手術で開けて根尖を見たところ壊死セメント質が細菌感染源と認めることが多だある。このことを約２０年前に報告したが誰も関心を示さなかった。その後、根管治療で難知性の場合の原因に、根尖孔外のバイオフィルムと言われるようになった。実はその下に壊死セメント質があり細菌培地になっていることが多い。そのためたとえバイオフィルムを拭い去っても壊死セメント質がある限りは再発する。

33 上顎６番根管治療不良の原因となる第４根管（MB2）の見つけ方     2016.1.24
上顎６番の根管治療不良の原因は第４根管が治療されてないことが多い。近心頬側第２根管あるいはMB2とも言われる。上顎６番の根管治療をするに当たり３根管でなく４根管と思って入ることが大切。まず近心頬側根管(MB1)を見つけ、ついで遠心根と口蓋根を開ける。MB1が通常位置よりも頬側よりにあればMB2存在の可能性が高く、MB1の口蓋より2~3mmのところを探針でガリガリとひっかいて探すとMB2の根管口が見つかる。MB2の根管は細いので拡大し過ぎると穿孔するため#25号ぐらいにとどめのが良い。これで上顎６番の根管治療不良が少なくなると思う。

34 歯根端切除術は逆根管充填が完璧だと100%治癒するのか？　　　2016.1.28
当科では逆根管充填材にスーパーボンドラジオペークを応用し逆根管の封鎖は完璧なものと思っていた。しかし失敗症例がでたため再歯根端切除術を行った。再手術で開けて見るとスーパーボンド逆根管充填にまったく問題はなく、原因は壊死セメント質と感染象牙質であった。再手術で除去し広い面積でスーパーボンドを充填し根管と切断面を封鎖することで治癒する症例が増加していった。これを見分ける目、つまり切除するか残すかの判断と対処法は難しく知識経験が必要である。歯根端切除術で逆根管の閉鎖が完璧に行われたとしても、まれなことだが壊死セメント質と感染象牙質が残っていれば再発する。このことを知って手術しないと成功率を高めることはできない、と思っている。逆根管だけが感染源であればSB逆根管充填によって100％成功すると言える。

35 歯根端切除術をしましたが失敗、どうしたらいいですか？　
　まず原因を究明することである。失敗原因はまだ歯根のどこかに細菌が繁殖する感染源が残っているためです。そのほとんどは①切断部根管にあり、根尖切除のみで逆根管充填をしてなかったり充填不良によるものである。であれば再歯根端切除術で適切な逆根管充填をすることで治癒し成功する可能性は高い。その他の原因としては、②壊死セメント質や感染象牙質 ③亀裂 ④根尖病巣と歯周ポケットとの大きい交通、が挙げられる。②の治療法は困難だが接着性セメントの応用や術者が経験を積むことで成功する可能性はある。残念ながら③亀裂が大きい場合や④の場合は成功しないので抜歯が適応される。
　患者さんの選択肢としては、①このまま何もせず症状がひどくなったら抜歯する ②ひどくなる前にこの時点で抜歯する ③再歯根端切除術をする　と説明している。

36 歯根端切除術の失敗例から学ぶことは多い。失敗例から学んだ成功する歯根端切除術。2016.2.17
最近、他院で歯根端切除術をしたが再発失敗した方の来院が増加している。2016/2/16は1人１歯、2/17は2人５歯の再歯根端切除術を行った。
一人は病院歯科で、根尖の切断のみで逆根充されてなく根管内が腐敗していた。
一人は歯科大学口腔外科で、上顎の中切歯と側切歯の4歯で、1歯は逆根充されてなかった、1歯は逆根充にCRレジンだったが探針ですぐに脱離し接着してなかった、1歯はCRレジンと歯質の境界部が剥がれてギャップが生じて感染源となっていた、1歯はCRレジンだったが根管内は黒く汚染されていた。つまり原因は逆根充の不備によるものであった。
一人は病院口腔外科で、スーパーボンドがきれいに逆根充されていたが、灰褐色で小亀裂を認める感染象牙質があった。
失敗原因が解明できれば治療法がみつかる。その治療法が正しいかどうかは経過結果のレントゲン写真が証明してくれる。失敗原因を考えないまま闇雲に再歯根端切除術をしても対応できず治る可能性はない。だから多くの病院では再発したら抜歯してしまうのだろうか。歯根端切除術の失敗症例は正しい情報を我々に教えてくれて学ぶことは多い。
2.18.開業歯科へ出張し左上２番の歯根端切除術をした。他院で４か月前に手術をしたが歯肉の疼痛と腫れが出現、根尖切断のみで逆根充してなかった。３日連続で再発例の再手術をしたが何ということだ。

37 歯根端切除術を成功させるためには　
１.逆根管充填を封鎖性の良い材料で確実に行う。根尖切断だけで終われば良い結果は望めない。
２.レントゲン写真で壊死セメント質などの画像診断ができる。
３.根管治療不良の、歯根の感染原因部を徹底的に探し見つけ出す。その際、根管内だけが原因でないことを認識することが大切。根管だけと思い込むと成功率は80％ぐらいで終わる。目で見て、根管、セメント質、象牙質を拡大鏡やマイクロを使って強拡大で探す。
4.見るだけでは駄目で、探針やエキスカで触って引っ掻いて探し、軟化度をみて感染源になるか削るかどうかを決める。根管が主原因だが、根管だけでなく壊死セメント質や感染象牙質や小亀裂をチェックする。
5.成功させるという執念を持って丹精を込めた手術を行う。そして１年後のレントゲンで根尖の陰影が消失していることをイメージし１年後に確認する。不成功例を検証し次に生かす。

38 歯根端切除術の非適応症（歯根端ができない場合、できても失敗する可能性が高い場合）　
１．歯根の亀裂、破折：XP判断で歯根全体に歯頚部まで及ぶX線透過像があれば亀裂の可能性大。歯頚部近くにフィステルがあったり、歯肉縁を下げたら亀裂が見えたり、歯髄腔から亀裂が見えたりで判断できることもある。
２．歯根の全体の腐敗。壊死セメント質や感染象牙質：XP判断で歯根肥大、歯根外形がいびつ、凸凹、粗造があれば壊死セメント質の可能性大
３．部位としては下顎７、上顎６.７の口蓋根はできない。口角が引っ張れる患者は上６.７の頬側根は可能.2016.4.3。

39 歯根端切除術は私にとって一つの作品です。
このへんでいいだろうという想いではやってない。リスクある歯だから全例成功させることはできないが、治せるものは全て治したいと思っている。自信を持ってこれだけ長く科学的に予後を追った手術なので、なんとしても１年後には影が消え完治成功ゴールにたどり着きたいと思っている。2016.4.18

40 歯根端切除術、逆根管充填が失敗する理由は？
①逆根充せず失敗した場合・・切断の根管で細菌感染源が残っていたため
②逆根充材がアマルガム、EBAセメントで失敗・・細胞毒性があるためと接着せず封鎖性に劣る
③逆根充材がMTAで失敗・・歯質と接着しないため封鎖性に問題あり
④逆根充材がSBで失敗・・他院からの失敗例をみるとSBがくっついてなく遊離していた。乾燥が上手くいっていなかったからと思う。
⑤逆根充材が光重合レジンで失敗・・ボンディング材を使わないと封鎖性に劣る。
⑥逆根管だけが感染源でなく、その周囲の感染象牙質や壊死セメント質が感染源となっている。
歯根端切除術はどうしたら成功するのか、どうしたら失敗しないのか。この両方の目線で取り組んで、必要十分条件を満たすようにしないと高い成功率を維持できない。片一方では、単なる思い込みで終わってしまう。片目では物事は立体的に見えない。2016.5.1.

41 成功してほしいので、どうしても言っておきたい事があります。Ｑ26が長いのでここに移しました。
歯根端切除術を行う以上、高い成功率を目指すのは当たり前です。そのためには失敗症例を検証し失敗する原因を解明することが重要です。こうしたら失敗するというのが分かりました。それは来院した失敗症例のほとんどで、歯根先を切除しただけで逆根管充填（切断面につめ物をする）をしてなかった。再発原因は切断面の根管に細菌感染源が残っているからです。そこで当院で逆根管充填をする再歯根端切除術を行ったところほとんどが治癒してしまった。サイドメニュー「再発例の原因と治療」を見て下さい。レントゲン写真がそれを証明しています。これは何を意味するか。
　「歯根端切除術で切断面の根管につめ物をしない手術は受けてはいけない」です。つめ物をしない手術は失敗する可能性が高く成功率は約50％です。このことは手術する担当医は分かっていて手術しています。予後は悪いことが分かっているため1年後の経過は多分診てくれないと思います。成功率を聞いてみれば分かります。他の病院のことを言うのは本当に心苦しく胸に閉まっていたのだが、患者さんの失敗した顔を見たくないし、毎日のように来る失敗メールを受けたくないので敢えて上記を書きます。主旨は歯科大学病院や病院歯科の口腔外科の先生には、逆根管充填しないと失敗し、すれば成功する可能性が高いので是非行って下さいというお願いです。これで多くの手術再発と抜歯が防げるからです。患者さんには病院を選ぶ権利、成功率の低い手術を拒否する権利があります。古い教科書にも載っていることなのに、どうして、いつから逆根管充填をしなくなったのだろうか？。切断面の根管を探針で探れば根管がスカスカ、根充材がボロボロであったり、根管充填用ポイントの周囲は黒く変色し汚染していたり、そのままだと失敗するのは目に見えている。どうして高い成功率を目指すのをやめてしまったのだろうか、面倒だから？切断根管はきれいに見えたから触らなかった？周りのDrはしてないから？収入にならないから？口腔外科学会の術式説明に記載されてないから？？。私の残念な悲しい疑問です。若いDrは逆根管充填しない、1年後の予後を診ない先輩Drの真似はしないで下さい。この項は若いDrへの強いメッセージでもあり、歯を残すために必要なこの頻度の高い手術を、あきらめないで成功率の高い手術へ早急にもっていくためでもあります。2016.5.9 　

再発して来院する患者さんから、現在多くの歯科大学や病院歯科の口腔外科で逆根管充填をしない術式がされているのが分かった。担当術者もしかたなく手術しているようで、患者さんへは再発率は約50％とリスク説明しているようである。日本口腔外科学会と日本歯内療法学会が協力して、歯科臨床の上でこの頻度の高い歯根端切除術を成功率の高い術式に高めるためには、エビデンス（証拠）に基づく治療が必要です。逆根管充填しないでも成功するというエビデンスが検証されているとは到底考えられない。逆根管充填をしてもしなくても良しとしたり、逆根管充填材はこれが良いと推奨してない以上、いつまでも成功率は高まらない。成功率を低くしている問題点は、①逆根管充填をしをするかしないか、②逆根管充填材になにを使えば良いか、である。成功する歯根端切除術のガイドラインでを至急に作成しなければいけない。マイクロやＣＴを使えば成功率が高くなると言う前にしなければならないことがある。「歯を残すため歯根端切除術の適応患者さんが増える中、適切な新しい治療の指針を広めることが重要です」

42 術者はなぜ逆根管充填をしないのだろうか？しなくなったのだろうか？
他院で歯根端切除術をしたが再発し来院する患者さんが増加している。歯科大学や病院の口腔外科で手術して失敗する場合も多く、その原因のほとんどは根尖切断のみで逆根管充填をしてないことに起因していた。術者はどうして逆根管充填しなかったのか、そのDrになったつもりで考察してみたい。
１．歯根端切除術に逆根管充填という術式があるのを知らない。学生、研修医の時にも先輩から習っていない。
２．その術式は知っているが、周りのDrは誰も行っていないのでそれにならって行ってない。意図的にしない。
３．自分は逆根充をしたいが先輩Drがしてないので、違う治療法はできない。
４．口腔外科において歯根端切除術はマイナーな手術で、取りあえずしているが1年後の予後や成功には関心はない。
５．逆根管充填しなくても自分の手術では治っているからしない。ほとんど治癒していると信じているので予後は数か月間は診るが1年後は診ない。
６．根尖を切断した後、根管を見たら根充材はきれいに充填されていたので、逆根充は必要ないと思ったのでしなかった。探針で探ることはしない。
７．自分の歯根端切除術の成功率は50～60％でフィステルなどの症状が出て再発し、悪いのは分かっているが、この原因は良くわからない。患者さんが希望すれば再手術でさらに根尖切除するが治癒するかどうかはわからない。このまま様子を見て症状が強く出たら抗生剤を飲んで、繰り返すなら抜歯を勧める。
８．逆根管充填をすれば成功率が高まるのは分かっているが、出血創の中で面倒だし、どの逆根充材がいいのか分からない。
９．手術保険点数は1350＋800÷2＝約2000点前後で、逆根管充填の煩雑さや手術時間を考えると見合わない.
10.所属医局の教授や部長などチーフの考えや治療方針や関心度で左右され、逆根管充填の必要性がテーマになってない可能性がある。それに従って所属Drは手術している。歯根端切除術の治療班があるわけではなく、成功率を集計するほど長期に経過を診るほどの関心はない。研究テーマになりにくいから。
11.日本口腔外科学会＜手術手技に関して＞の説明文に「歯根端切除術とは外科的に根尖病巣の除去と同時に歯根の尖端の切除を行う方法で、歯としての機能を残すことができます。」とあり、逆根管充填という単語が抜け落ちている。古い教科書には重要事項として必ず記載してあり、これは意図的に学会として外したものと思われる。たぶん逆根充しなくても治癒する症例だってあるのだから省こうと。でも専門学会のこの記載が原因で逆根充をしないくてもいいと研修医が解釈すれば、成功率はいつまでも高まらないことになる。リンク：口腔外科学会 https://www.jsoms.or.jp/public/disease/setumei_syujyutu/#c02
＊さてあなたはどれでしょう。歯を残すための頻度の高い重要な手術だと思うのですが。私にできることはここに愚痴を書くことぐらいでしょうか。この愚痴がどこかで生きて動くことを期待します。今は神戸と岡山で歯根端切除術再発、逆根管充填なしの方とメール相談しています。2016.5.10　

43 歯根端切除術で根尖の切除は何ｍｍが適切だろうか？
筆者は　根尖切除量は2ｍｍ以内が適切だと考えている。
根管治療不良の原因のほとんどは、根尖３ｍｍ以内の根管や側枝、歯根歯質にある。では3ｍｍの間で何ｍｍが適切だろうか？1.5ｍｍで治癒するのに3ｍｍ切除するのは適切ではない。 少ないと感染源が残り、多いと動揺や象牙細管の露出が多くなり経過不良の原因となる。回答は長期経過観察の症例検討の中にある。根尖分岐や副根管があったり、根管内が広範囲に汚染されていたり、壊死セメント質や感染象牙質が広範囲にあれば、多くの根尖切除が必要だが例外的のものであり、ほとんどは1.5～2.0ｍｍの範囲で十分で1.5ｍｍの場合が多い。2016.5.27　

44 5代目三遊亭円楽さんの入れ歯と 思い出 
某テレビ局診療室に週１回約7年間勤務した。2007年ある朝、出勤前にテレビを見ていると、5代目三遊亭円楽さんが引退するとのこと。その理由として脳梗塞の後遺症と入れ歯が合わないために、上手くしゃべれなくなった。しゃべる商売でお客様に満足してもらえる話ができないので引退するしかないとのこと。潔い決断で驚きをもってリポートされていた。それを見ていた落語好きの私は、「えー引退、でも入れ歯が合わないのを引退の理由にされるとは、担当の歯医者は何をしているんだ。しゃべる商売だからちゃんとしたいい入れ歯を作ってあげないと」と口に出していた。確かに「笑点」を見ていると、口元がもごもごして入れ歯が合ってないのは分かっていたが引退とは。そしてテレビ局の歯科診療室へ。その日の患者さんの一人はテレビプロデューサーで、治療が終わって円楽さん引退の話、その理由が入れ歯なら自分は自信があるので作ってあげたい、というようなことを言った。そうしたらプロデューサーは円楽さんとは面識があり、すぐに連絡を取り私の情報をFAXで送ることになった。
　「突然で失礼します。私は○○というもので○○病院の勤務歯科医です。落語が好きで圓楽さんの一ファンですが、もし入れ歯でお困りなら私に治療させてくれませんか？・・・」と一方的な押し売りのような話。翌日の夕方に円楽さんから直接携帯に電話が入り、やはり現在も困っているとのことで、通院しやすい慶応病院で私が入れ歯を作ることとなった。初対面は大柄の礼儀正しい、職業がらか大きい声の良く通る方という印象で、ご病気のせいか杖をついての来院でした。口腔内はやはり顎堤吸収著しい難症例で、装着していた入れ歯は外れやすく、咬合採得が合ってないため噛むと動いたり、声はこもって滑舌は良くなかった。まずは２か月間 治療用義歯で苦労しながら改造修正したうえで、咬座印象法で一生懸命新義歯を作成セットした。その結果、入れ歯は吸着し動かず滑舌良く話やすくなり、円楽さんに満足して喜んでもらえた。引退して6か月後にＮＨＫに出演されていたが、会話はスムーズで私も安心した。早く知っていれば引退理由に入れ歯のせいとは言われなかったのだが。円楽さんとは面識もなかったが、押しかけで作った入れ歯に少しは喜んでもらえたのではないかと思っている。私は口腔外科が専門だが、無痛デンチャーで有名な桜井唯次先生から教わった義歯作成が役立ったと思っている。一期一会。その後、円楽さんが言ったのか入れ歯のことでNHKから取材を受けたが、私は個人情報ということでお断りした。
　入れ歯は調子良く何事もなかったが、１年後のある日「下の入れ歯はよく噛めて良かったが、昨日真っ二つに割れてしまった。3日後に広島で6代目三遊亭円楽襲名の口上を述べなくてはならないが、痛くて上手く話しができず困っている。至急診てもらえないか」と、私は全身麻酔で手術室にいたので携帯留守電に円楽さんからメッセージが入っていた。そこで至急で来てもらい１日で修理し広島へ、後日に割れないよう下顎を金属床の入れ歯に作り替えた。その１年後、ご病気の悪化でお亡くなりになりました。最後はいい入れ歯を作ってあげれたと思っています。短いお付き合いでしたが落語やお弟子さんの話を楽しく聞かせてもらいました。手元には入れ歯完成記念に一緒に撮った写真と、滑舌の良い生声が入った留守電が残っている。円楽さんとの思い出を書かせてもらいました。K　2016.6.19  
リンク : http://a19750601.exblog.jp/12802126/

45 根管治療や歯根端切除術を行う際に、うづくような強い痛み(非定型歯痛)があったらどうする？（８.の続き）
まずは炎症による痛みなのか、神経性の痛みなのかを鑑別する必要があります。
　歯が原因でない歯痛を非歯原性歯痛と言い、非常にまれに発現するもので非定型歯痛が挙げられます。非定型歯痛は脳・中枢性の病気です。歯にうずくような痛みがあって、適切な根管治療を長期に行っても痛みが消失しないため対応に苦慮する。この疾患のことを知っていないと永遠に根管治療することになりかねない。抜歯しても痛みが消失しないこともある。非定型歯痛は歯の奥の方にジーンあるいはジンジンと、一日中あるうずくような強い持続性の痛みで、歯茎の表面や歯肉ポケットをそっと触れても痛いアロディニアという異常疼痛部を認めることもあり、鎮痛剤や抗生剤で効果なく痛みが消えません。当該の歯や歯茎だけでなく隣在歯にも痛みが移ったり、顎、ひどい場合は顔面痛が出ることもあります。歯髄、歯根膜、骨膜、歯槽骨などの末梢神経に対する刺激や侵襲がきっかけで生じるとされているが、詳細は不明です。
　歯根端切除術にも関係する。歯肉の腫脹や圧痛、フィステル、排膿があり、レントゲンで根尖病変を示す陰影を認め、根管治療ができず歯根端切除術が適応とされたとする。ここですぐに歯根端切除術へ向かってはいけない。うずくような一日中ある持続性疼痛やアロディニア異常疼痛があるかないかをチェックし、あれば非定型歯痛を伴っている可能性があり、慎重に対応しなければならない。患者さんは歯根端切除術をすれば痛みが取れると思っているので、丁寧な説明が必要。根尖病変と非定型歯痛を認めた場合の治療方針は、文献的にこうだとするものはないが、私見としてはまず非定型歯痛の薬物療法を行った上で痛みが軽減・消失を待ってから、歯根端切除術を行う。そして術後にも薬物療法を継続するのが良いと思っている。炎症所見はなくて歯肉の圧痛とうずくような持続痛、根尖病変を認める場合には非定型歯痛を頭に置いた慎重な痛み対応が必要です。
　鑑別診断目的に浸潤麻酔検査をすることは良いことで、知覚麻酔効果が得られなければ非定型歯痛の可能性が高い。しかし麻酔効果が得られたからといって否定はできない。特徴として心理的要因（ストレス）に関係するため、精神的に興奮したり不快なことがあると痛みが強くなり、逆に眠りにつけば痛みで目が覚めることはない。歯茎が腫れるなどの炎症でなく中枢性の病気であり、特殊な薬物療法（トリプタノール）で長期に治療する必要があります。またこの病気の丁寧な説明と精神的なケアをすることも大切な治療です。当科には現在約１０人の非定型歯痛の患者さんが治療に通院されています。「口腔顔面痛」という病気分野に当たっては、鑑別診断学と経験が重要です。詳しくは http://orofacialpain.info/index.htm 。 歯根端切除術から見た非定型歯痛を考える。非定型歯痛から見た歯根端切除術を考える。この両方が必要だろう。2016.6.27   
歯や歯茎にうずくような強い痛みが一日中あるため、確定診断できぬまま抜髄したが痛みは止まらず、長期間 根管治療をするが 痛みは止まらず。そこで歯根端切除術を行うが痛みは止まらず非定型歯痛を疑う。抜髄や歯根端切除術をしたから非定型歯痛になったのではなくて、それ以前に非定型歯痛が発症し痛みが出現して続くように なったのが真実と思われる。特にはカリエスや破折・亀裂がないのに一日中続く痛みがあれば、非定型歯痛を鑑別診断の一つに挙げて精査する習慣をマスターしておかなければならない。ガイドラインが必要です。2016.9.5

46 非定型歯痛の症状と診断について＜非定型歯痛はどのように診断するの？＞
非定型歯痛の症状
　歯やその周りの歯茎にジーンあるいはジンジンとしたうずくような強い痛みや圧迫感が一日中続くのが特徴で、ひどくなると痛みは隣の歯や歯茎、骨の中、顔面に拡がったり、反対側に移ったりすることもある。指で歯根先の歯茎を押すとうずくような強い痛みがあったり、その歯をたたくと打診痛があったり隣の歯に及んでいる場合もある。歯茎の表面や歯肉ポケットをそっと触れても痛いアロディニアという異常疼痛を認めることもある。鎮痛剤や抗生剤で効果なく痛みが消えない。歯茎が腫れるなどの炎症でなく脳・中枢神経性の病気であり、脳に作用する特殊な薬物療法（トリプタノール）で治療する必要があります。
　根管治療だけでなく歯根端切除術にも関係あるのが非定型歯痛です。根尖病変の影があって根管治療をしたが痛みが消えない。そこで歯根端切除術を行ったがそれでも痛みが消えない。経過レントゲン写真で根尖病変の影は消失し完全治癒したが痛みは消えない。実は痛みの原因は「非定型歯痛」にあり、適確な診断のもと早期にこの治療に入ることが必要です。

2. 痛みは耐えがたく日常生活に支障が出ている。
3. 痛みの例：根管治療をしているが痛みが毎日絶え間なくあり、終わらせることができない。多数の歯を針金でぎりぎり締めあげられるような痛み。目の下や鼻にぐうっと押されるような痛みが持続している。顔が割れそうに痛むなど。
4. 鎮痛剤や抗生剤は効果なく痛みは取れない。
5. 診断目的に局所麻酔検査で痛みが消える場合と消えない場合がある。知覚麻酔効果が得られなければ非定型歯痛の可能性が高い。しかし麻酔効果が得られたからといって否定はできない。特徴として交感神経系に関係するため、精神的に興奮したりストレスが大きくなると痛みが強くなり、逆に眠りにつけば痛みで目が覚めることはない。
6. 患者の９割が女性で閉経後に多く、平均発症年齢は55歳。
7.きっかけ
＊ 特にきっかけはないが、ある時期を境に激しい持続性の顔面痛が生じた。
＊ 歯科処置（神経を取る、抜歯、差し歯、インプラント）後、持続性の痛みが発現。しかし歯科処置前から痛みがあった可　　能性もある。
＊ 精神的ストレスが大きく睡眠があまり取れていない。
私見としては、抜髄や歯根端切除術、抜歯などの歯科処置がきっかけで非定型歯痛になったのではなく、その処置前に非定型歯痛の痛みが発症し治らないので歯科処置をしたが結局痛みは取れなかった、のではないかと思っている。多くの患者さんの問診から。原因不明。k

8. 痛みの治療のため「抜歯」「歯根端切除術」「上顎洞炎の手術」「骨の生検」など、外科手術を受けてみたが治らない。
9.レントゲンや CT、MRI、骨シンチグラムなどの検査で「脳や体には異常がない」と言われた。
10.三叉神経痛の疑いで、治療薬（テグレトール）を服用したが効果がなかった。精神安定剤も効果がない。
11.うつ病ではないと言われている。

＜Ｄrへ＞

非定型歯痛の原因としていくつかのメカニズムが指摘されていますが、良く分かってはいません。有力なものは神経障害性疼痛によるものと中枢性の疼痛でしょう。
　神経障害性疼痛は外傷や慢性炎症や長期間の過剰な刺激などにより末梢神経の感受性が変化しておきると言われています。中枢性疼痛は、中枢神経系の反応異常（痛み関連脳領域の過剰活動）によるものです。中枢性感作が原因の疾患には顎関節症、筋緊張性頭痛、筋筋膜性の腰痛、五十肩などがあります。また中枢性の非定型歯痛に抜髄などの虫歯の処置や抜歯を行うと、処置の傷跡の神経が局所感作を起こして神経障害性の疼痛を引き起こし、それが中枢神経の感作と相互に増強し合って脳がより興奮して頑固な慢性痛を作りだすことがあります。

非定型歯痛と診断するポイント　　　　kasazakiによる
非定型歯痛と診断をする上では問診が最も重要で臨床的に行う。そのうえで以下を参考に総合的判断をする。

①患者さんの話を良く聞き、上記の痛み症状の特徴を把握する。１回の問診や触診で決めつけて診断することなく、数回にかけて何度も同じ検査や症状、所見をチェックし確定診断をする。鑑別すべき疾患は多くはないが、不確かな症状なため慎重に。確かに知識だけでなく治療経験が必要な病気である。通常はあり得ないようなうずく痛みを訴えている。
鑑別として特に注意するのは、根尖病変の急性歯根膜炎、水酸化カルシュウム剤やMTAセメントの強アルカリ性による歯根膜炎、亀裂による歯根膜炎痛、クレンチングである。
②根尖部歯肉の圧痛や歯の打診痛を認める。
や当該歯だけでなく隣の歯や歯肉にも症状があることは多い。
③ストッパーの丸い部分で歯肉表面をそっとなでるだけでヒリヒリした異常疼痛（アロディニア）や、特定の歯肉溝を軽く刺激するだけで顔をしかめるほどの異常疼痛を認めることがある。
④歯肉の腫脹、発赤、排膿などの炎症所見はないのに、うずくような強い痛みを訴える。
⑤三叉神経などの知覚神経系でなく中枢性の病気であるため、通常の痛みの概念と異なると理解しておかねばならない。そのため局所麻酔が効かないことがある。
局所麻酔検査：歯痛部の歯肉や歯根膜に局所麻酔を行ってみる。ほとんどの疾患は歯原性であり麻酔効果があって痛みは消える。しかし麻酔効果なく痛みが消えなければ非歯原性の非定型歯痛の可能性が高いと診断する。でも非定型歯痛は、局所麻酔に対する反応は不明瞭で、麻酔効果が得られたからといって非定型歯痛を否定することはできない。麻酔効果がある場合もあればない場合もある。鑑別診断に役立てる。

⑥うずくような強い自発通は急性歯根膜炎の症状に類似している。そのためレントゲン写真で根尖病変を認める場合には、鑑別に注意を要する。さらに歯根の亀裂・破折が原因の歯髄炎や歯根膜炎にも類似いている。
⑦鎮痛剤や抗生剤、テグレトールは効果なく痛みは取れない。
⑧鑑別のため、鎮痛剤で効果あるか試してみたり、炎症による疼痛を疑い消炎目的に4～7日間 抗生剤を処方して症状をチェックし参考とする。抗生剤で除痛されれば炎症、されなければ非定型歯痛の可能性あり。そのうえで、試しにトリプタノール10ｍｇ処方内服してみて、効果あれば増量し除痛されれば非定型歯痛と診断し治療に入る。
⑨非定型歯痛は炎症ではないため、テクネシウム骨シンチグラム検査をすることで鑑別診断できる。歯槽炎や根尖性歯周炎、嚢胞による炎症などがあれば異常集積を認めるため、炎症を否定するためにも。ただし手術後であれが3～4か月後でないと術後骨炎として検査結果になる。
⑩鎮痛剤はあまり効果はない。私の経験では発症から約1年以内、あるいは痛みが中等度以内なら鎮痛剤は効果はあるようだ。長期経過や非常に強い痛みの場合は効果はない。炎症ではないので抗生剤は全く除痛には効果ない。

＜注意すべき鑑別診断を要する疾患＞
1.  急性歯髄炎
2.  歯の亀裂・破折による歯髄炎や歯根膜炎
3.  根尖性歯周炎、歯根膜炎 
4.  水酸化カルシュウム剤やMTAセメントの強アルカリ性(pH12)による化学熱傷
5．クレンチングによる歯根膜炎
6．三叉神経痛
7．精神的な緊張（強いストレスや睡眠不良）

非定型歯痛の治療
非定型歯痛と診断されれば薬物治療が主となる。第一選択はトリプタノールで10ｍｇ/日から開始し順次増量していく。治療していく上で、主治医および患者さんが知るべき薬剤に対する多くの注意事項がある。すぐに効果が出るとは限らず治療は長期間に及ぶので、主治医は粘り強い対応が必要で患者さんとの信頼関係が重要。非定型歯痛の全ての患者さんにトリプタノールが効果がある訳ではなく、経験的には５～７人に1人は効果がないように感じている。
予後は様々で予測は困難である。

＊非可逆的な治療はできるだけ避け、確定診断が付いた後に行う。特に抜髄や抜歯しても痛みが取れないことがあるので注意。

＊数か所の歯科医院や病院にかかっても痛みが治らない、原因不明と言われている可能性あり。非定型歯痛の疑いがあると説明してもほとんどの患者さんは否定することが多いので、回数をかけて説明をしたり、セカンドオピニオンのため他病院口腔顔面痛専門医に紹介するのもいい。

神経障害性疼痛のサイト　http://merckmanual.jp/mmpej/sec16/ch209/ch209c.html

56 歯根端切除術と外科的歯内療法との違い
　一般的には歯根端切除術あるいは根尖切除術とも言う。手術であるので口腔外科の分野に入ることが多いが、根管治療を行うのは歯内療法科の分野で、歯内療法専門医は専門性を高めるために区別して外科的歯内療法と言っている。
　歯根端切除術の術式は嚢胞摘出、根尖切除、逆根管充填である。再発する場合は逆根管に細菌感染が残っていることがほとんどであるため逆根管充填は重要である。そのため逆根管を重視する意味で外科的歯内療法と呼んでいる。当科で再発例を検証したところ原因は逆根管充填に問題があった。しかしそれでもさらに再発例があり、その原因部は切断面の感染セメント質や感染象牙質にあった。その場合の対処法は、歯根をさらに切除し切断面を広く浅く削去した上で、根管も含めて接着セメントを接着被覆充填することで感染源は無くなり根尖病変は治癒した経験を数多く持っている。これが適応症を広げる新しい治療法であるならば、外科的歯内療法という言い方は当たらなくなってしまう。根管だけが感染源と考え、根管だけを治療する外科的歯内療法では成功しない症例があることを忘れないでほしい。根管だけをターゲットとする外科的歯内療法の考えでは治らない症例を、新しい考えのもと接着セメントを応用した歯根端切除術で治癒できる可能性が大いにある。だから歯根端切除術と呼ぶ方が適切ではないだろうか。（争う気は全くないです）2017.2.9

57 本当の成功率の高い歯根端切除術はどれがいいの？逆根管充填材は何がいいの？
　歯根端切除術において成功率の高い術式を選択するのは当然である。しかし成功率が高いと言ってもほぼ同じ条件でなければ、どの術式が優れているかを比較判断するのは困難である。リスク症例を除外して成功が見込める軽症を対象症例にすれば、当然成功率の数字は高くなる。つまり適応症例を狭めた成功率の高い表面成功率と、そうでない実質成功率がある。
　マイクロ・MTA 歯根端切除術の成功率（ペンシルバニア大学歯内療法科）は、当科とほぼ同じで90％以上で良好であるが、文献を良く調べてみると対象症例・統計母体に違いがあることが分かった。つまりMTA歯根端切除術の成功率を出すにあたり、①一度手術し再発した二次症例の場合、②嚢胞が歯根1/3以上の大きい場合、③逆根管が深く形成できない場合、④歯根が短いため３ｍｍ根尖切除できない場合、などは適応対象外としていた。これらの症例を統計母体に入れると成功率が低くなってしまう。SB歯根端切除術はこれらの難症例にも対応できるので、特に気にかけることなく省かず当科では母体に含めて成功率を出していた。図らずもMTA歯根端切除術の適応外の成功が困難な症例でも、SB歯根端切除術によって成功の可能性が高く、適応症が広いことが分かったしだいです。
　歯根端切除術の成功率の数字を大きく左右するのは、逆根管充填材の種類と適応症例の選択である。（2017.2.19）「失敗から学んだ、成功する歯根端切除術」

58 私の歯根端切除術の完成までの道程を書き留めておきたい。次に続く若いDrが遠回りしないために。未完成
どうして逆根管充填材にスーパーボンドを使うようになったのか？
どうして逆根管充填材はMTAよりＳＢの方が予後が良い、適応症が広いと言えるのか？ 
どうして歯根端掻把術ではなく全例に歯根端切除術をするようになったのか？
どうして切断面の根管充填がきれいなのに逆根管充填をするのか？
どうして逆根管充填をしない術式がされ続いているのか？
どうして根尖切除は３ｍｍでなくて1.5～2mmで治るのか？
どうして逆根管充填が完璧でも再発するのか？
どうして歯根端切除術の再発の原因が壊死セメント質や感染象牙質にあると言えるのか？
どうして再発した場合に再手術の成功が困難なの？
どうして予後の良い歯根端切除術を求めて全国から多くの患者さんが当院に来るの？
どうしてマイクロを使用しなくても90％以上の高い成功率なのか？
どうしてマイクロスコープを使ったのに再発したのか？
どうして人工骨を入れる必要はないのか？
どうして外科的歯内療法や逆根管治療法でなく歯根端切除術と呼ぶ方がいいのか？→それは根管だけを治療したのでは成功率が90％を超えないから。

59 松山の甘い料理が口に合わなくなってしまった。
関東から松山に来た方を食事に案内する場合、連れて行ってはいけないお店。「なんじゃこの砂糖甘さは」と言われてしまうので。1.甘い鍋焼きうどん「あさひ」湊町　2.甘いスパゲッティー「デュエット」市駅前　3.甘いラーメンと甘いおでん「瓢太」三番町　4.甘いカレー「ライオン」千舟町　5.松地下タウンの甘いカレー、6.「甘い陳麻婆豆腐」高島屋、横浜の本店の味ではなく松山人に合わせて砂糖を強くしているとのこと（聞いた）。7.スーパーフジのコロッケ、ポテトサラダ、砂糖が多めに入っている。松山人は感じないが食べ慣れてない関東人はすぐに違いが分かりマズイと感じてしまう。でも一度は食べさせて反応した顔を見たいお店です。2017.8.12

60 なぜ術者は逆根管充填をしないのか？ 
どうして病院歯科や歯科大学・医科大学の口腔外科の多くで逆根管充填をしないのだろうか？この術式は教科書にも書いてあることなのに。全国から歯根端切除術で失敗した患者さんが来院されるが、再発原因第一位がこれである。面倒だから、切断面の根管がきれいに見えたからなどが理由に挙げられる。しかし数か月～数年で約50％が再発することになる。いつ頃から、何がきっかけで、どの病院から広まったの？。逆根管充填すれば再発率が低くなることは分かっていると思うのだが、なぜだろう？もしかしたら分かってないのだろうか。逆根管充填をしないで感染源を残したまま、人工骨を入れたりメンブレンを使ったり開窓術にするのは意味がない。開業歯科医の中では、歯根端切除術の認識は予後が悪いというのが一般的なようで、不確実な治療ではなく抜歯インプラントを勧めるようだ。「病院歯科や歯科大学に歯根端切除術を依頼しても再発することが多く紹介しなくなってしまった。紹介先では逆根管充填はしてない」とのこと。私は全例にすべきと考えて行っている。
　最近危惧するのは、若い口腔外科医（一部の歯科大学？）の中で逆根管充填をしないのが普通の歯根端切除術で、するのは例外と思っていたり、逆根管充填のテクニックを良く知らないDrが出てきている。そしてその研修をうけたDrが指導医になっていくのが心配、否もうなっているのが怖い。逆根管充填してないがために失敗した症例を、当院で逆根管充填して治して歯を残すだけでいいのだろうか？溢れ出る失敗例の対応に追われるより、元を断つことの方が大事。そのためのアプローチはしたが、力不足で私の力ではそう簡単にこの洪水は止められません。スタディーグループや歯科大学で講演会に呼んで下さい。
　歯科臨床の中で歯根端切除術は歯を残すための、頻度の高い適応症の広い重要な手術だが、結果として成功率の面から確立された術式になっているとは言いがたい。なぜ我々歯科医は歯根端切除術の失敗が多いことを認識しているのに、教訓として学び修正して次へ生かせないのだろうか？ 推測理由は、１年以上の経過を集計してみていない、失敗原因を検証分析していない、逆根管充填をしない術式が普通になってしまい関心がない、逆根管充填をしないのが再発原因の第一位ということを理解してない、逆根管充填に問題があるのは分かっているが良好な充填材の研究が未熟、インプラントの成功率が高まったので歯を残すことに重きを置かなくなった。患者さんには申し訳ない。
​　口腔外科で逆根管充填をしなくなった本当の理由は、日本口腔外科学会 歯根端切除術の術式に逆根管充填が記載されてないことに関係がある。このように歯科専門学会が逆根管充填をしなくても構わないと容認していたり、いまだに逆根管充填材はこれがベストだと決定し推奨してないからだと思います。口腔外科学会はリードできないのだろうか？（2017.3.1）

61 本当の成功率の高い術式はどれだろう？ 成功率の高い逆根管充填材は何が良いのか？
　歯根端切除術において成功率の高い術式を選択するのは当然である。しかし成功率が高いと言ってもほぼ同じ条件でなければ、エビデンスとして受け入れられずどの術式が優れているかを比較判断するのは難しい。リスク症例は除外して成功が見込める軽症例だけを対象にすれば、当然成功率の数字は高くなる。つまり適応症例を絞って狭くした成功率の高い表面成功率と、適応症例を狭くしない実質成功率がある。
　マイクロ・MTA 歯根端切除術の成功率（ペンシルバニア大学歯内療法科）は、当科とほぼ同じで90％以上で良好であるが、論文を良く調べてみると対象症例・統計母体に違いがあることが分かった。つまりMTA歯根端切除術の成功率を出すにあたり、①歯根１/３以上の大きい嚢胞がある場合、②一度手術し再発した二次症例の場合、③逆根管が深く形成できない場合、④歯根が短いため３ｍｍ根尖切除できない場合、④充填面が広く浅い場合などは適応対象外であった。これらの症例を統計母体に入れると成功率が低くなってしまう。SB歯根端切除術はこれらの難症例にも対応できるので、特に気にかけることなく省かず当科では母体に含めて成功率を出していた。
   図らずも文献を調べることで、MTA歯根端切除術の適応外の治癒が困難な症例でも、SB歯根端切除術で成功の可能性が高いことが分かった。歯根端切除術の成功率の数字を大きく左右するのは、逆根管充填材の種類と適応対象症例の選択である。マイクロ使用が成功率を高めているというDrが多いが、適応症例を絞ったので高くなったのではないだろうか？入れたらどれぐらい下がる？というより経験上失敗するのが分かったので対象外にしたと思う。マイクロは強拡大で亀裂の発見などエラーを防ぐのには大いに役立っている。（2017.2.19）
　マイクロを使わないと54.2%、CT・マイクロ・MTA併用で成功率92.1%というデータがありますと、東京医科歯科大学吉岡隆知論文（日歯保誌55.2010）から引用し、マイクロの優越性を成功率にぶつけてマイクロを使用しないと成功率が低くなると言うDrがいます。このデータから言えますか？ましてや術後6か月の比較ですよ。ましてやMTA非適応症例は省いたデータですよ？成功率をマイクロにもっていくのは無理がある。今はマイクロ普及のため目をつぶっています。むしろMTAに目を向けるべきだ。もしかしたらMTAでは成功率が90に届かないのでマイクロに目が行ったのかもしれない。
「マイクロを使用することで高い成功率92.1％の報告があります」と。「- -報告があります」という言い方は情けない。他Drの報告でなく自分の結果データを示せば良い。

*2010年のSetzer FCらの論文では、
マイクロスコープを使用しない歯根端切除術(12歯)の成功率と、
マイクロスコープを使用した歯根端切除術(9歯)の成功率を比較した結果、
前者が59%、後者が94%という驚愕のデータがあります。https://www3.dental-plaza.com/archives/6840
このデータもマイクロの優越性を言うのに良く使われるが、12歯と9歯の合計21歯の少ない比較で言えることだろうか。

　この25年間、もしかしてSB法より成功率の高い術式があるかもと、論文を調べたが見つからない。マイクロ・MTA法がより優れているかと思ったが、来院したその失敗例を再手術してみるとMTA逆根管充填による根管封鎖が不良で、SBを使って再逆根管充填で治しているのが現状である。さらなる上の術式があるかもと思ったが、インプラントの発展とともに歯を残すこの重要な手術が後ろ向きに考えられているのは、気がかりで残念だ。上を目指して難症例に対応しているうちに、望んでもないがいつしか筆者が上に押し挙げられてしまったようだ。というより私は普通で、逆根管充填をしないなど他医が成功を目指さなくなってしまったように感じている。私の目指すものは、適応症の広い成功率の高い歯根端切除術です。そのためには長期経過のレントゲン写真の提示と治癒評価である。MTA法の基本は根尖切除3ｍｍ逆根管充填深さ3ｍｍ、SB法の基本は根尖切除1.5ｍｍ逆根管充填深さ1.5ｍｍである。予後のレントゲンから治癒評価し淘汰されてどちらの術式が残っていくだろうか？ MTA逆根管充填で失敗した場合、SB逆根管充填で治せる可能性がある。逆のSB法で失敗したらMTA法で治せる可能性はまずない。理由は逆根管の完全封鎖ができるかできないかだ。
　マイクロに頼らないマイクロよりも成功率の高いマイクロで失敗した症例を治せる、職人技の歯根端切除術を提供したい。そしてレントゲン写真がそれを証明します。マイクロ・MTAで再発した症例をライト付き拡大鏡とSBでどんどん治していきたいと思います。（2017.2.27）
どうしたら成功率の高い歯根端切除術ができるのか？をずっと探し求めてきた。それは失敗例から見た歯根端切除術だった。そして失敗を成功に向けるアイデアと逆根管充填材と器材の開発を重ねることで、totalとして成功率が高まった。マイクロを使えば成功率が高まるというDrがいるが、成功例から見ただけの歯根端切除術で、辺縁漏洩のあるMTAを使っている限りは無理だと思う。

62 成功率100%の歯根端切除術はあるのか？ある。
原因が切断面の逆根管だけなら、SB接着セメントを使えば歯根端切除術は100％成功する。つまり適応症を狭くして条件をつければ100％は可能である。しかし実際は100％にならない訳で、その理由は原因が逆根管だけではないからである。感染源が逆根管だけならSB接着セメントを接着充填することで逆根管の封鎖は完璧であり、根管の問題はすべてクリアーされ、その治癒結果を確認できている。

　100％にならない再発例の検証は重要であり、筆者の再発例はすべて根管の問題ではなくて、①感染歯質、②亀裂、③著しい歯周炎を伴っていた。根尖病変に対して逆根管だけの歯根端切除術を行うならば、成功率は90％には届かないだろう。マイクロスコープを使えば90％以上というデータがあるというが、文献を調べてみるとそれは適応症を従来データより故意に狭くして成功率を上げていた。
　筆者は歯根端切除術に長く関わってきたなかで、①や②に対しても診断と治療ができるようになり、SB接着セメントを使用することで適応症を狭くすることなく成功率は約95％に上がった。歯根端切除術の限界を探ることで、まだまだ多くの歯は残せると思う。
　言いたいことは、根管だけの問題なら適切な診断とSBセメント使用で100％治せる。しかし根管だけでなく特に感染歯質の問題に注目しないと再発する。根管内のみが感染源だという考えではなく、感染セメント質や感染象牙質も根尖病変の感染源で治療対象と気付けば、手術の適応範囲も広がり成功率も高くなる。

63 病院口腔外科でスーパーボンドを使った逆根管充填法が少しだが増えているらしい.
多くの大学病院や病院の口腔外科では、歯根端切除術に逆根管充填をしないこと、そして成功率は50％と言われること、再発したら次は抜歯と言われること、経過は約２か月ぐらいまでしか診ないことが、失敗来院した患者さん情報から分かった。私としてはがっかりしていたが、最近、某(To)歯科大学口腔外科や某(Ke.Na.)大学医学部口腔外科、某(都Ta)病院口腔外科でスーパーボンドを使った逆根管充填法をしているという情報が耳に入ってきた。MTAよりも適応症が広く成功率の高いこのSB 術式が広まり、抜歯が減ることを心から願っている。ただしスーパーボンドの操作性において止血やエッチングなど面倒なテクニックが必要なので、私の今までの経験が役に立てるなら助言したい。
　今の流れ。歯根端切除術を必要としている患者さんのほとんどは、開業歯科でのむし歯治療からスタートし、根管治療が不良の場合に、歯を残すために歯根端切除術が選択される。しかし開業歯科では成功率や手間がかかる割に保険点数が少ないなどで行うDrは少ない。そこで病院歯科や大学病院口腔外科へ紹介することが多い。しかし紹介して手術しても逆根管充填しないため成功率は高くなく、やむなく50％が抜歯になっているのが現状である。あるいは紹介するのは無駄と考え抜歯してインプラントにもっていく流れがあるのは心配だ。紹介される側の病院口腔外科医もあまり成功しないのは分かっているようで、といって面倒な逆根管充填をするほど気乗りはしないようだ。この流れを変えるにはどうしたらいいのだろうか？大学病院口腔外科の研修が非常に重要だが、教授はこの流れに気付いているだろうか？今後は歯根端切除術において、成功率が高く症例数が多い病院と、成功率が低く症例数が少ない病院とに二極化していくだろう。そして患者さんがネット検索して病院を選択すると思う。患者自分自身が失敗しないために。このHPは歯根端切除術における成功へのチャレンジを求めたものです。今の流れは成功を目指さない、逆根管充填をしないDrが多過ぎます。
　歯科医師会としても、逆根管充填してくれて成功率が高い病院やDrをリストアップして情報交換するのが、患者トラブル防止のために良いと思う。でないと紹介する開業歯科自院の信用性が疑われてしまう。逆根管充填しない、１年後の経過を診てくれない病院は、歯根端切除術に関しては紹介できる病院リストに入れない方が良いと思う。成功失敗を議論する前に成功を目指してない成功率が出せない病院だから。歯科大学病院で逆根管充填しない成功率50％の医療を患者さんに提供する訳にはいかないだろう。苦言。（2017.3.24）

64 成功率の高い最強の歯根端切除術とは？
歯根端切除術において大事なことは、適応範囲広く治癒させるということ。歯根端切除術で最も成功率が高く適応症が広い最強の術式は何だろう。それは再発症例を治せる術式と逆根管充填材が最強ではないかと思っている。抗菌剤で言うと、抗菌力が強く、抗菌範囲・適応範囲が広く、耐性菌にも強いニューキノロン系が最強である。一般的に再発例は治癒させるための条件が厳しく、セメント質や象牙質まで感染部が及んでいる場合もあるため難治性である。再発例においてMTAでは歯質との接着性がないため辺縁漏洩が生じて再感染するため治せない。そのためMTAは新鮮例には適応だか再発症例には非適応とされている。（MTAの開発者が感染部には非適応と報告している）しかしSB逆根管充填は再発例でも治癒可能である。
最強の逆根管充填材とは
​①歯質接着性があって逆根管を完全封鎖できること。（辺縁漏洩があっては感染源となり再発する）
②再発症例にも応用できて成功させれること。（再発の原因は逆根管封鎖不良と感染歯質と小亀裂であり、対応できる材料であること。再発症例に対しては、MTAでは対応できず成功率が低いため非適応とされている。)

　成功からだけで物事を見ると本質が逃げて行って分からなくなってしまうことがある。逆に失敗から見ることで本質が見えることがある。歯根端切除術にも言えそうで成功する術式を推奨するのは良いが、その術式をもってしても失敗した場合の原因は何かを突き止め、治癒させる術式を確立する必要がある。また根尖病変の原因である細菌感染源を特定できる診断力がないと成功しない。（根管内だけでなく感染歯質や小亀裂を見極める眼力が必要）（2017.5.20）
　＜理想的な逆根管充填とは？＞2015.大阪大学大学院歯学研究科 歯科理工学教室 今里 聡教授
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjoms/61/7/61_360/_pdf

65 適応症. MTAでは失敗してもSBなら成功する歯根端切除術
最近、自費でMTA逆根管充填したが失敗した症例をSB接着充填することで治したのを数例経験した。原因はMTAが脱離していたりボソボソであったりして根管封鎖不良だった。そこでMTA充填材のことを文献で調べてみるといろいろ分かった。逆根管充填材として応用するに当たり、SBセメントと比較するとMTAの適応症は限られていること。MTA逆根管充填が適応対象外で向かない症例は、①歯根１/３以上の大きい嚢胞がある場合 ②一度手術したが再発した二次症例の場合 ③逆根管が深く形成できない場合(３ｍｍ）④切断面に金属コアが露出するなど充填が浅くなる場合 ⑤歯根が短いため３ｍｍ根尖切除できない場合 ⑥充填面積が広い場合 などである。SB逆根管充填はいずれも適応である。違いは歯質への接着性があるかないか、それによって根管完全封鎖ができるかできないかである。MTA充填の一部では脱離したり辺縁漏洩が生じて再感染し失敗してしまう可能性がある。
　マイクロ・MTAの成功率は約90％良好と言われているが、実際は90％に届かず80台だと思います。データ上90の壁を超えているのは上記のようなMTAでは治せない難治症例はデータから省いて処理しているためで、成功率92.1%が出ていると思います。「井の中の蛙」にならないように注意しよう。

66 根管治療が不良の場合、抜歯してインプラントですか？
　日本の歯科医療はアメリカの影響を強く受けている。アメリカにおける根管治療、歯根端切除術、インプラント治療の関係はどうなっているだろうか。留学経験のあるDrに聞いてみた。アメリカにおいて根管治療が難治性に至った歯は、あきらめ早く抜歯してインプラントを薦めることが多いという。理由はアメリカでの根管治療は保険診療でないため高額で、根管治療を続けた場合の治療効果の不確実性に対して、インプラントの治療結果の確実性やトータルで考え費用的に安くすむからとされている。では歯根端切除術の選択はと言うと、成功率の観点から高額な歯根端切除術を積極的に薦めることにはなってなく、成功するであろう症例に限って適応しているようだ。白か黒かを短期間で選択し絶対的成功結果を求められるアメリカでは、今の段階で歯根端切除術の選択は困難かもしれない。歯根端切除術が高い成功率の術式が確立する前に、インプラントの波が押し寄せて来たため、歯根端切除術の発展が覆い隠されようとしている
　日本の開業歯科でも根管治療が不良の場合、歯根端切除術でなく抜歯してインプラント治療の流れが強くなっている。紹介依頼できる、きちんと逆根管充填をしてくれる成功率の高い病院歯科や歯科大学が少ないため、歯根端切除術が信頼をなくしている。しかしMTAでなくSBなら成功率も高くなるので、歯根端切除術の選択は増加すると私は思っている。適応範囲が広い成功率90％以上の歯根端切除術があるので、アメリカに追従することなく、この術式を広め患者さんの歯を残したいという期待に応えてあげたいと思っている。適応とされる患者さんは非常に多い。

67 根管治療で治らない場合、抜歯してインプラントですか？ あきらめないで歯を残す歯根端切除術があります.
歯根端切除術を希望され来院する患者情報から。インプラントに熱心で数多くの症例を行っている医院は、あまり根管治療には熱心でなく早く見切りをつけ、ハードル低く抜歯・インプラントを勧めているかもしれない。
　2017.4.13初診の患者さんはインプラントで有名なN歯科で左上4番の根管治療を4回行った後、打診痛が取れないから次回に抜歯しインプラントと言われたが、心配で私が勤務する国立駅前歯科を受診。根管治療ををしてみると根管にはまだ汚染物が残っており適切な治療がされてなかった。いずれにしろ抜歯は全く必要ないケースで、根管治療か必要なら歯根端切除術で治療可能な歯であった。そのため患者さんは当院での治療を希望され転医することになり、私は歯根端切除術のみ担当なため院長に治療してもらうことにした。（後日、根管治療で治ってしまった）この例を考えるに、根管治療の経過が悪く抜歯してインプラントを勧められた患者さんは、セカンドオピニオンとして他歯科で判断を求めた方が良いと思った。また担当医はこのように根管治療が適切でなく安易に抜歯を告げると、患者さんは他歯科へ転医し評判を落とすことを認識しておかねばならない。
​　「セカンドオピニオンが大切です」このような場合のポイントは、治療は適切か、根管治療、歯根端切除術、抜歯のどれを選択するのが良いかである。この診断だけを正しくしてくれる公的な歯科があっても良さそうな気もする。そのためにはレントゲン写真をスマホで撮影しておくのは非常に良い。ネット情報が氾濫している現在、どの病院にかかれば適切な診療を受けられるかに関係する。このマネージメントは難しい問題を抱えているが、患者さんは強く望んでいるに違いない。

68 なぜ歯根端切除術が失敗したのだろうか？ 今後どうしたらいいのだろうか？​        
　　　　　歯根端切除術が失敗した理由とは.
​歯根端切除術を受けて失敗した場合、何が原因で今後どうすれば良いかを考えてみたい。当科には年間に約60～80例の歯根端切除術で失敗した患者さんが来院する。失敗の原因はまだ歯根のどこかに細菌感染源が残っているからである。サイドメニュー「再発した場合の原因と治療法」に詳しく記載したが、失敗の原因第一位は圧倒的に逆根管充填の不備である。
①逆根管充填をしてなかった。
​   根尖切除のみ行い切断面の根管の封鎖をしなかったため細菌感染が生じた。特に歯科大学や医科大学の口
​　腔外科、病院歯科の多くの施設で逆根管充填をしてないのが分かった時は、口腔外科を専攻している私自
​   身がショックであった。→ 再手術を行い逆根管充填をすることでほとんどが治癒する。なぜしないの？
②逆根管充填材に不備があった。
​   逆根管充填はされていたが充填材そのものがボソボソであったり、歯質と充填材に隙間があり黒く汚染し
​   ていたり、充填材が脱離していた。→ 再手術で逆根管を完全封鎖できる適切な材料を選択すれば治癒す
　る。   
③逆根管だけでなく感染歯質が残っていて再発した。
   主原因は切断面の逆根管にあるが、感染源は根管だけと決めつけてはいけない。長期に腐敗・感染が生じ
​   ていると歯質そのもの、つまりセメント質や象牙質に細菌繁殖部が残っていることを見逃してはならな
​   い。診断力が重要。→ 根尖切除量を多くして、接着性セメントで根管と切断面を広く被覆充填することで 
​   成功の可能性がある。
④亀裂→ブログ61へ
⑤著しい歯周炎
歯根端切除術において成功することだけに目を向けていては成功率は高まらない。マイクロを使用すれば、MTA逆充填すれば成功率が高まると言うDrがいるが、それで失敗したら「何が原因なの？どうしたら成功するの？」に対しても回答を持ってなければならない。「最後の手段で抜歯するしかない」で終わってはならない。失敗例に目を向けることで原因を解明し、再手術で解決できれば成功する。失敗メール相談は多く力になってあげたい思いです。2017.5.5

69 再発症例や難症例に対しても、成功率の高い術式があることを知って下さい。
①歯根端切除術を受けて再発した場合、他病院では抜歯と言われることが多いが、筆者の再手術で成功させ歯を残してあげたい。再発した場合、MTAを逆根管充填材として使用するのは非適応とされているので、他院では再手術は断られ抜歯と言われると思います。たとえCT、マイクロ、MTAを使っても完全な根管封鎖ができず成功する可能性が低いからだと思う。また再発例を成功させた経験が乏しいと、再発原因の解明ができていないため成功が不確実で、再手術はしないで抜歯を勧められると思う。逆根管だけが感染源だと思い込んでいれば高い成功率は望めない。筆者のSB接着セメントを使う術式なら、再発症例でも成功率90％以上です。
②他病院では歯根端切除術はできないといわれた歯を、当術式で成功させ歯を残してあげたいから。Q27のレントゲン症例を見れば分かるように、逆根管充填するのが困難な症例です。接着セメントを逆根管充填材に使わない限りこの歯根端切除術は成功しないと思います。歯科大学病院を受診し相談しましたが抜歯を言われています。MTAと比べてSBの歯根端切除術への応用は広い適応範囲があり、このように多くの歯を抜歯から救済できます。

歯根端切除術が失敗した場合の再生工房を目指します. あきらめないで！
歯根端切除術をして再発した場合、ほとんどの病院では「あきらめて抜歯するしかない。もう一度手術してもいいけど成功率は低いので、どうするかは自分で決めてください」と言われると思います。CT・マイクロ・MTAを使って再発した場合でも同じです。なぜならばその術者は再発した原因が良く分からないからです。当科には年間に約60～80例の歯根端切除術で失敗した患者さんが来院するが、再手術でも90％以上の成功率です。なぜ成功率が高いのかは失敗例の検証で原因分析と治療法が分かっているからです。これには診断力と適切な術式、良好な逆根管充填材が不可欠です。失敗の原因はまだ歯根のどこかに細菌感染源が残っているからです。確かに探し出し処置をするのは面倒だが、患者さんが望むのなら90％以上成功する、歯を残す再生工房を立ち上げたいと思います。

70 大きい歯根嚢胞のため歯根端切除術は成功しないと抜歯を勧められた。
歯根端切除術の適応症を決める上で、非常に大きい歯根嚢胞だからできないとするDrもいるが、根尖病変の大きさは関係ない。根尖部の病変ならどんなに大きくても、たとえ10ｍｍでも20ｍｍでも3～4歯に及ぼうとも歯根端切除術は可能で成功の可能性は高い。サイドメニュー大きい根尖病巣の手術症例の経過がそれを示している。大きい根尖病巣でも摘出してしまえばそこには感染源はない。再発に関係するのは歯根のどこかに感染源が残った場合で、大きさに関係はない。根管治療を行う上では、大きい歯根嚢胞であれば難治性であったり治療不可能ということはあるが、歯根端切除術と一緒にしてはいけない。根尖部の影ならどんなに大きい病変でも歯根端切除術は可能で成功するチャンスは大いにある。2017.5.11

71 私からのメッセージ：    2017.3.5
 インプラントの発展とともに、残念なことだが歯を残すことのあきらめが早くなっている。症例発表された抜歯インプラント前のレントゲンを見て、「もったいないな～歯が簡単に抜かれて可哀そう。まだ歯根端切除術で残せるのにな～」と思うことが多い。「根管治療で治らないから、膿の袋が大きいから、抜歯してインプラントにするしかない」と言われた歯のほとんどが、歯根の先の病変であれば歯根端切除術で残っている。また手術を受けたが再発したため来院し再歯根端切除術を行った場合でも成功率90％以上です。高い成功率に対して疑いを持つDrもいますが、レントゲン写真は嘘をつかないので、サイドメニューで筆者の再発治療症例を見て下さい。歯根端切除術も発展しているので、歯を残せる限界が拡がっていることを知って欲しいのです。患者さんと担当歯科医に言いたいのは「抜歯してインプラントですか？  あきらめないで歯を残す歯根端切除術があります」。詳しく言えば「あきらめないで歯を残す成功率の高い歯根端切除術があります」ということです。
　マイクロ・MTA充填セメントで成功しない症例でも、SB接着セメントを応用すれば適応範囲が広く成功率は高いです。あきらめない患者さんがいれば、私もあきらめないでそれに応える診断力と技術で歯を残してあげたいと思っています。そして喜んでもらえることが私の喜びです。初診で「手術はできますよ」と言っただけで涙ぐむ患者さん、１年後の定期検査で「レントゲンで病気の影が消え治りました。抜歯しなくて良かったですね」と言っただけで涙ぐむ患者さんを大勢見てきた。どうしたのですかと問えば、「何件もの開業歯科や歯科大学病院で抜歯するしかないと言われたので、その時の悩み苦しんだ想いが湧き上がり嬉しさで感情的になってしまった」とのこと。この患者さんの想いが心の底にあるので私も何とかしようと使命感を持って頑張り、その期待に応えられた時は本当に嬉しい限りです。ここで言うのも変ですが現在、立川病院では無給で勤務し手術をしています。しかしそれ以上に定期検査で来院する患者さんの喜びの笑顔が見れるだけで十分満足です。
　全国から多数のメール相談が来ますが歯根端切除術の失敗の多さに驚いている。来院患者さんの情報から、その原因として病院歯科や歯科大学・医科大学の口腔外科の多くで、逆根管充填がほとんどされてないことに由来するのが判った。どうしてしないの？ 術後に再発し抜歯するしかないと言われた１本の歯を、私の歯根端切除術で何とか助けてあげたい。私の理想の仕事は、患者さんに感動してもらえるような成功する歯根端切除術を提供することです。インプラントが発展したことで逆に抜歯のハードルが低くなり、安易に抜歯が勧められている可能性があり、そのため患者さんは「歯が残る治療の有難み」に喜び感動していると思われる。若い時は医療に感動はいらないと思っていたが、１年後のレントゲンで完治を確認した時には、良かったね良かったねと患者さんと一緒に感動して喜んでいる今の自分がいる。この手術は病院経営にはメリットが少ないかもしれないが、困っている患者さんの満足度は高く病院評判は非常に良くなった。私は術式を磨くことだけを長年コツコツとやってきたが、医療は医術だけではないことを改めて患者さんから教わっている。
　遠地の方はスマホでレントゲンを撮影し写メールご相談下さい。歯根端切除術ができて歯が残せるかどうかお返事します。2017年３月現在、笠崎は歯根端切除術のみを専門的に行っています。
　
72 マイクロを使えば成功率が高くなるのか？マイクロで何が見えるか？