特発性歯痛のチェックリスト

＜特発性歯痛とは、その症状は？＞

歯やその周りの歯茎に、ジーンあるいはジンジンとしたうずくような強い痛みや圧迫感が一日中続くのが特徴で、ひどくなると痛みは隣の歯や歯茎、骨の中、顔面に拡がったり、反対側に移ったりすることもある。指で歯茎を押すとうずくような強い痛みがあったり、その歯をたたくと打診痛があったり隣の歯に及んでいる場合もある。歯茎の表面や歯肉ポケットをそっと触れても痛いアロディニアという異常疼痛を認めることもある。
　非常に稀な疾患で　神経性の疼痛であり炎症ではないので、歯茎の腫れや発赤、フィステル、膿が出るなどはない。鎮痛剤はあまり効果なく、抗生剤で効果なく痛みが消えない。脳・中枢神経性の病気であるため、脳に作用する特殊な薬物療法（トリプタノール、リリカ、タリージェ）で治療する必要があります。
　根管治療だけでなく歯根端切除術にも関係あるのが特発性歯痛です。根尖病変の影があって根管治療をしたが痛みが消えない。そこで歯根端切除術を行ったがそれでも痛みが消えない。経過レントゲン写真で根尖病変の影は消失し完全治癒したが痛みは消えない。実は痛みの原因は「特発性歯痛」にあり、適確な診断のもと早期にこの治療に入ることが必要です。
　しかし一方で「根管治療をしているが、根管はきれいだが痛みが取れないのは特発性歯痛が原因だ」と決めつけるのは危険で、誤診の場合があるので注意が必要です。つまり急性歯根膜炎と特発性歯痛は非常に似た症状ですので、鑑別診断が重要です。時間をかけて繰り返し症状を確認する必要がある。

＜特発性歯痛チェックリスト＞  (kasazaki作成）
1. 歯やその周りの歯茎、歯の奥の方に、ジーンあるいはジンジンとうずくような強い痛みや圧迫感が一日中続いている。
2. 痛みがひどくなると隣の歯や歯茎、顎、顔面に拡がったり、反対側に移ったりする。痛みは耐えがたく日常生活に支障が出ている。
3. 痛みは一時的でなく毎日あり、数か月～数年と長期間に渡っている。
4. 痛みは軽くなったりひどくなったり、治ったと思ってもまたすぐに痛くなる。
5. 痛みがある歯茎を触るだけでうずくような痛みが出たり、唇を動かしても痛みが出ることがある。
6. 痛みは日中の起きている時にあり寝てしまうと痛くない。痛みで目が覚めることはなく目が覚めると痛くなってくる。また食事中は痛くないという大きい特徴がある。
7. 痛みを感じる歯に虫歯などのはっきりとした原因がない。
8. 冷水、温水などで刺激しても痛くない。また歯茎の腫れや膿が出るなどの炎症の症状はない。
9. 鎮痛剤や抗生剤を飲んでも効果ないか、あるいはほとんど効果なく、痛みは取れない。
10. 歯科医院で歯の神経を取ったり、根管治療をしたり、抜歯しても痛みは消えない。
＊歯や歯茎の痛みが続き、上記に当てはまる方は特発性歯痛の可能性があります。痛い場所に原因はないため、虫歯の治療や根管治療、抜歯しても痛みは止まらないので注意が必要です。

●特発性歯痛ではない場合（鑑別）
1.何か月も一日中うずく痛みが毎日持続するのが特徴であり、「昨日は一日中うずく痛みがあったが2日前は一日中痛みがなかった」というのは特発性歯痛ではないです。痛みが全くない日があれば特発性歯痛ではない。
2.炎症症状との鑑別診断が重要で、抗生剤を飲んで痛みがほとんど消失した場合は特発性歯痛ではない。歯肉が腫れたり膿が出ていてうずく痛みがある場合、まず炎症を抑える治療をして痛みが消失すれば、特発性歯痛ではない。
3.痛みの場所に少量の局所麻酔をしてみて、痛みが消失してしまう場合は特発性歯痛ではない。

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＜口腔顔面痛専門医リスト＞
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特発性歯痛（神経障害性疼痛）こもごも
特発性歯痛になっているが、根尖病変があって歯根端切除術をする必要がある場合は、トリプタノールを内服しながら外科処置をすることは有効と思います。詳しくはブログ 44. 45へ。
　根管治療や歯根端切除術を行うDrは特発性歯痛の知識を持っていなければならない。痛みがある場合、原因や鑑別診断ができること。特発性歯痛を鑑別診断するためには、この痛みが通常にみる痛みではないため疑いを持って対処しなければならない。でないと術後にレントゲンで治癒しているにもかかわらず、この病気のために痛みが消えないという泥沼が待っているかもしれない。おかしいと思えば紹介できる専門医を探しておくことは大切である。また歯が痛いが齲蝕がない場合、安易にすぐに抜髄してはいけない。特発性歯痛であるかもしれない。痛みが止まらないで永遠と根管治療をすることになりかねないから.
　根管治療専門医へお願いです：1～2回の根管治療後に根管がきれいだからと痛みが強くても根管充填（MTA）をするDrがいる。根管充填後も強い痛みが続く場合は特発性歯痛（神経障害性疼痛）が原因とされ、口腔顔面痛専門医に紹介している。口腔顔面痛専門医では否定されることが多く患者さんは行き場がなく痛みで苦しみ困っている。筆者はそういった患者さんに度々遭遇しているが何とかならないか。
　強い痛みの原因が、根管がきれいでも根管外の急性歯根膜炎にあることは、根管治療専門医なら分かっているはずです。分かっていて治療を急ぐあまりMTAで根管充填するのはやめて下さい。MTAはコンクリートセメントと同一成分で硬化後は再根管治療は不可能となり口腔顔面痛専門医でも鑑別診断やその後の治療で困っています。特発性歯痛の疑いがあるなら、せめてMTA根管充填する前に口腔顔面痛専門医に紹介してあげてください。治療回数を急ぐのではなく痛みを考慮した経過を追う優しい治療をお願いします。
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＜特発性歯痛はどのように診断するの？＞
1.患者さんの話を良く聞き、上記の痛み症状の特徴を把握する。１回の問診や触診で決めつけて診断することなく、数回にかけて何度も同じ検査や症状、所見をチェックし確定診断をする。鑑別すべき疾患は多くはないが、不確かな症状なため慎重に。確かに知識だけでなく治療経験が必要な病気である。通常はあり得ないようなうずく痛みを訴えている。
2.根尖部歯肉の圧痛や歯の打診痛を認める。当該歯だけでなく隣の歯や歯肉にも症状があることは多い。
3.ストッパーの丸い部分で歯肉表面をそっとなでるだけでヒリヒリした異常疼痛（アロディニア）や、特定の歯肉溝を軽く刺激するだけで顔をしかめるほどの異常疼痛を認めることがある。
4.歯肉の腫脹、発赤、排膿などの炎症所見はないのに、うずくような強い痛みを訴える。
5.三叉神経などの知覚神経系でなく中枢性の病気であるため、通常の痛みの概念と異なると理解しておかねばならない。そのため局所麻酔が効かないことがある。
局所麻酔検査：歯痛部の歯肉や歯根膜に局所麻酔を行ってみる。ほとんどの疾患は歯原性であり麻酔効果があって痛みは消える。しかし麻酔効果なく痛みが消えなければ非歯原性の特発性歯痛の可能性が高いと診断する。でも特発性歯痛は、局所麻酔に対する反応は不明瞭で、麻酔効果が得られたからといって特発性歯痛を否定することはできない。麻酔効果がある場合もあればない場合もある。鑑別診断に役立てる。

6.うずくような強い自発通は急性歯根膜炎の症状に類似している。そのためレントゲン写真で根尖病変を認める場合には、鑑別に注意を要する。さらに歯根の亀裂・破折が原因の歯髄炎や歯根膜炎にも類似しいている。
7.鎮痛剤や抗生剤、テグレトールは効果なく痛みは取れない。
8.鑑別のため、鎮痛剤で効果あるか試してみたり、炎症による疼痛を疑い消炎目的に4～7日間 抗生剤を処方して症状をチェックし参考とする。抗生剤で除痛されれば炎症、されなければ特発性歯痛の可能性あり。そのうえで、試しにトリプタノール10ｍｇ処方内服してみて、効果あれば増量し除痛されれば特発性歯痛と診断し治療に入る。
9.特発性歯痛は炎症ではないため、テクネシウム骨シンチグラム検査をすることで鑑別診断できる。歯槽炎や根尖性歯周炎、嚢胞による炎症などがあれば異常集積を認めるため、炎症を否定するためにも。ただし手術後であれが3～4か月後でないと術後骨炎として検査結果になる。
10.鎮痛剤はあまり効果はない。私の経験では発症から約1年以内、あるいは痛みが中等度以内なら鎮痛剤は効果はあるようだ。長期経過や非常に強い痛みの場合は効果はない。炎症ではないので抗生剤は全く除痛には効果ない。

＜特発性歯痛と診断するポイント＞　　　　kasazakiによる
特発性歯痛と診断をする上では問診が最も重要で臨床的に行う。そのうえで以下を参考に総合的判断をする。鑑別として特に注意するのは、根尖病変の急性歯根膜炎、水酸化カルシュウム剤やMTAセメントの強アルカリ性による歯根膜炎、亀裂による歯根膜炎痛、クレンチングである。

＜注意すべき鑑別診断を要する疾患＞
1. 急性歯髄炎
2. 歯の亀裂・破折による歯髄炎や歯根膜炎
3. 根尖性歯周炎、歯根膜炎 
4. 水酸化カルシュウム剤やMTAセメントの強アルカリ性(pH12)による化学熱傷
5. クレンチングによる歯根膜炎の可能性が高い
6. 三叉神経痛
7. 精神的な緊張（強いストレスや睡眠不良）
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特発性歯痛の診断は困難です。
歯や歯茎にジーンとした強い痛みが一日中何か月も続き、歯科医院を受診するが臨床的にもレントゲンでも異常は認めない。あまりに辛い痛みのため懇願され、治療として歯の神経を取ったり根管治療をしたり、ついには抜歯をしたが痛みは取れない。歯が原因の痛みだと思っていたのに歯がなくなっても痛い。このように通常の歯科治療をしても治らず、こじらせてやっと難治性異常疼痛と気づき、口腔顔面痛専門病院や口腔外科に紹介することになる。専門医にたどり着けば良いが、たどり着かずに痛みの診断がつかないまま、何年にも渡って痛み難民となってDrショッピングするしたり、痛みが広がって抜歯を増やしたりする。　　未

歯内療法専門医において根管治療をしているが、ジーンとした強い痛みが一日中何か月も続いて取れず、今後どう治療すれば良いか困っている。根管はきれいだから根管治療に問題はなく、非歯原性歯痛の疑いがあると判断し口腔顔面痛専門医に紹介する。そこでは既往歴や痛みの症状、局所麻酔検査で特発性歯痛と診断される場合とされない場合がある。特発性歯痛ではないと診断された場合が問題です。・・・・未2019.8.27.

• •歯またはその近くの歯肉、または抜歯した後の部位に生じる痛みで、臨床的にもレントゲンでも全く異常は認められない。
• •痛みの強さは、中等度から激痛で、じんじん・じわじわする痛みが、ほぼ一日中途切れることなく、数ヶ月から数年にわたって続いている
• •冷温水痛、負荷などの局所刺激に対する反応は一貫しておらず、これらが常に疼痛を増悪させるとは限らない
• •９割が女性。平均発症年齢55歳
• •歯科治療は無効、むしろ繰り返すごとに悪化する：特発性歯痛は、虫歯の痛みと非常によく似た症状を示すうえ、患者さんの苦痛も大きく、患者さんから、「もう抜いてくれ」と迫られたりして、歯科医は原因が特定できないまま、なんらかの処置をせざるをえない状況に追い込まれます。しかし、歯には原因がないため歯科治療や手術をしても効果はありません。むしろ、治療を行えば行うほど状態が悪化する傾向があります
• 痛み止めやブロック注射は無効。　
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• ＜簡単な鑑別診断法（局所麻酔検査）＞
• 疼痛が歯原性か非歯原性かを鑑別するためには局所麻酔を使うのが重要なポイントです。口腔顔面痛には「診断的麻酔」という概念があります。末梢のある部位に疼痛の原因があるのであれば、そこに局所麻酔を行えば痛みは消失するはずである、という考え方に基づいています。ただし、浸潤麻酔では、患者はボワーンとした感覚で、痛いのか痛くないのかがわからなくなってしまうことが多いため、「その歯」に歯根膜注射を行ってみると良いでしょう。１）で触れたように、歯に麻酔をしても痛みが止まらなかったら、歯原性ではないと診断してよいでしょう。＊痛い歯が単独ではなく複数、患歯を特定できないというのも、非歯原性歯痛の特徴です。反対に、冷温水痛や打診痛（咬合時痛）がある、食事時に痛みが増悪するのは歯原性の可能性が高いです。
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• 笠崎の診察・診断法
• 1.問診、触診、レントゲン検査
• 2.局所麻酔検査
• 3.抗生剤内服検査
• 4.トリプタノール・リリカ内服検査
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• Graff-RadfordとSolbergの提案する特発性歯痛の診断基準
• A. 歯またはその近傍の疼痛
• B. 持続性またはほぼ持続性の疼痛
• C. ４か月以上持続する疼痛
• D. 局所の原因または関連痛であるという徴候はない
• E. 神経ブロックに対する反応は、不明瞭

＊1993年、Marbachの提唱するPhantom Tooth Pain (PTP)の診断基準
1.疼痛は、通常末梢神経の傷害にともなって発現する。その傷害は、しばしば日常的な歯科・医科の外科処置や顔面への傷害によって生じる。
2.歯への求心路遮断が同時に生じる必要はない。疼痛は、数日間、数週間、数ヶ月、数年にわたって遷延する。
3.疼痛は、創傷が治癒した後も長く持続し、隣接する健康な部位にまで拡大する。
4.PTPは末梢神経の切断や歯内療法を直前に行った患者に生じやすい？
5.疼痛は持続性鈍痛で、深部の痛みであるが、時として自発性の鋭痛が生じることもある。
6.睡眠は疼痛によって、障害されることはない
7.末梢への刺激は、疼痛を一時的に悪化させるが、その影響が長時間持続することはない。傷害を受けた神経への打診は、tinel徴候を生じさせることがある。
8.通常では侵害刺激にはなりえないような刺激も、疼痛に影響を与える。すなわち疼痛閾値が低下していることを示唆する（allodynia）
9.外傷の原発部位では、他の部位に比較して疼痛がひどい。しかしながら、慢性の症例では、患者は疼痛部位を明示することが困難である。疼痛部位が隣接する部位に拡大することもその一因だと思われる。さらに、患歯を明示することも困難である。：疼痛ではない違和感でさえも、疼痛の部位や正確な知覚や疼痛部位の確定を混乱させる。
10.X-Pや血液検査などの結果は、陰性である。
11.早期に治療を開始しないと、疼痛は永続する。
12.PTPは男性にも女性にも生じ得る
13.PTPは成人には生じるが、子供に生じたという報告はない
14.PTPを発症しやすい素因のある人格の有無に関しては、現時点では不明。

＊著者らは、AOをIHS12.1に含めることを提唱し、Pertesらの診断基準を推奨している
（12.1 脳神経に由来する持続性疼痛 (発作性神経痛と対照的に)

Pertesらの診断基準(1995)
1.鈍痛、灼熱性疼痛、拍動性疼痛
2.強度は中等度
3.持続性あるいはほぼ持続性疼痛
4.明らかな局所の原因は認められない
5.X-Pで異常は認められない
6.疼痛は４か月以上持続
7.圧痛により感受性が上昇
8.ブロックの効果は、あいまい
9.鎮痛薬、外科処置、歯科処置では改善がえられない

２、病態生理
現時点では、わかっているとはいいがたい状態。
心因性とするものと、求心路遮断による神経因性疼痛とするものがある。
現在有力とされているのは、口腔顔面領域への外傷であるという仮説。（外傷、歯周外科、抜髄、歯内療法、歯根端切除、抜歯、インプラント、その他、歯の形成や下顎神経の伝達麻酔などの小外科でも起こりうるとしている。）

３、AOと歯髄関連の歯痛との鑑別診断
もっとも困難なのは、歯髄に起因する問題との鑑別。
以下にAOには見られて、通常の歯髄炎には見られない特徴を挙げる
1.局所に明らかな原因が認められないにもかかわらず、持続性の疼痛が生じている
2.冷温水痛、負荷などの局所刺激に対する反応は一貫しておらず、これらが常に疼痛を増悪させるとは限らない
3.疼痛は数週間・数ヶ月にわたって変化なく持続している。（本当に歯が原因であれば、時間とともに改善したり、増悪するはずである）
4.歯科治療を繰り返しても、疼痛改善は得られない
5.局所麻酔に対する反応はあいまい

●特発性歯痛について（井川）
「特発性歯痛は、器質的所見に乏しい歯または抜歯した部位に生じる原因不明の持続性疼痛で、特発性顔面痛に包含される概念ではないかと考えられる。
特発性歯痛は、通常は歯に限局する持続性、自発性の鈍い痛み(鈍痛)として表現される。痛む部位はしばしば移動性で、歯のない歯槽堤の部分や上下顎全体にまで拡大することもある。時には焼けるような、鋭い、脈打つような痛みとして表現されることもある。何力月も何年も持続し、時に急激に痛みが増悪する。痛みによる睡眠障害はないが、朝目覚めると再び痛みを感じるようになる。診断は案外困難で、何力月も通常の歯科処置を繰り返し行っても痛みが消失しないことから、ようやく特発性歯痛ではないかと疑われる場合も多い。」