真悟の歯根端切除術

＜真悟の歯根端切除術の治療症例＞
歯を残す歯根端切除術。難症例にも対応しています。以下は笠崎真悟の治療症例です。
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症例1:45歳女性【右上1.2番の大きい歯根嚢胞。原因は、2番根尖の遠心舌側彎曲根管、感染歯質】
約5年前に右口蓋部の腫れと痛みが出現、近歯科で右上２番の根管治療を行った。１か月前から口蓋部の腫れがあり病院歯科口腔外科を受診、抜歯と言われ心配でネット検索し来院した。レントゲンで右上1.2番の歯根先に嚢胞と思われる大きい病変の影を認めた。右上１番は電気神経検査で反応なく神経は死んでいたため根管治療をした。そして右上1.2番の歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。経過は良好で１年後、根尖には歯槽硬線を示す白線が出現し完治した。
　　
　　　　　　術前　　　　　　　　　　　　歯根端切除術　　　　　1年後.症状なく経過良好、完治。

★歯槽硬線とは
歯根端切除術を行った後に完治したかどうかの判断
「レントゲンで正常な歯には歯根の周囲に帯状の白線が見られます。これを『歯槽硬線しそうこうせん』と言います。歯根に病変があればこの白線は消失し、病変が治れば白線が出現します。術後にこの白線ができれば経過良好で完治したと言えます。

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症例2:50代男性【嚢胞は大きく根管は閉鎖。根管治療ができず抜歯と言われた】
右上６番、根管治療するも歯肉の腫れがおさまらず、根管内は石灰化しておりこれ以上は治療ができないと抜歯を勧められた。ネット検索し来院、レントゲンで右上6番の根尖病変の影は大きく、根管治療を試みたが近心頬側根管は閉鎖していた。そこで歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB接着セメント(スーパーボンド・ラジオペーク)逆根管充填を行った。経過は良好で、術後7か月のレントゲンで骨再生し病変の影は消失し治癒した。

  
　　　　  術前（来院時）　　　　　　　　    歯根端切除術後　　　 　　　7か月後（症状なく経過良好）
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症例3:40代女性【歯質が薄く根管治療が困難。下顎神経が近いので手術できないと言われた】
左下５番、歯肉の腫脹と痛みがで他院を受診、しかし根管治療を行う上で歯質が薄く破折リスクが高い、また手術をしたとしても、歯根下にある太い下顎神経を傷つける可能性があると言われ抜歯を勧められた。ネット検索し来院、歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。術後経過は良好であり、レントゲンで骨は再生している。術後の神経麻痺は出現していない。

  
　　　　  術前（来院時）　　　　　　　　     歯根端切除術後　　　 　　６ヶ月後（症状なく経過良好）
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症例4:40代女性【長期に根管治療を続けたが治癒しなかった。原因は根管の穿孔だった】
左上２番、歯肉の腫脹、フィステル、排膿を認めたため他院を受診、約6ヶ月間の長期に根管治療を行ったが、フィステルは消失しなかった。ネット検索し来院、歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：根の先端は口蓋側（裏側）に曲がっており、曲がった部で穿孔（パーフォレーション：根管の横に穴が開いたている）して人工根管が形成されていた。歯根端切除を約1.5mm行い、穿孔部を除去し超音波チップで根管内を清掃、SB接着性セメントで逆根管充填を行い、切断面を完全封鎖した。
　術後経過は症状なく良好でフィステルも消失した。術後１年のレントゲンでは骨は再生している。根管治療の難治というよりも、原因が穿孔なため根管治療では治らないケースだった。左上１番は根管治療のみで治癒した。
フィステル：にきびのような小さな腫れで、真ん中に穴が開いて押すと膿が出る。嚢胞と通じ膿の出口に当たる。
  
　　　　  術前（来院時）　　　　　　　　      歯根端切除術後　　　 　　 １年後（症状なく経過良好）
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症例5:30代男性【非常に大きい歯根嚢胞で、原因は根管の弯曲と穿孔。隣在歯の歯髄温存法】
左上２番、口蓋側 (裏側) 歯肉に腫脹や激しい疼痛が出現したため他院を受診。抗生剤を処方され消炎後、約6か月間に渡り根管治療を続けたが症状消失せず。ネット検索し受診した。レントゲンで左上1.2番の２歯に渡る大きい根尖病変の影を認め、左上1番の神経は電気歯髄検査で正常反応あり生きていた。歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：２番根の先端は口蓋側（裏側）に曲がって、根管の穿孔（根管の途中で横に穴が開いていた）が認められ、これが根管治療不良の原因であった。また嚢胞は全摘出しないで、左上１番部の嚢胞を意図的に残す、隣在歯の歯髄温存法を行った(歯髄：歯の神経のこと) 。
　術後経過は良好で、レントゲン写真で骨は再生傾向にあった。本ケースのように根管の途中で穿孔があれば根管治療では治らないので、歯根端切除術が適応です。術後左上１番の電気歯髄検査は+反応あり、歯の神経を温存することができた。今後も引き続き経過観察していく。
   
　　　　　　  術前　　　　　 　　　　　      歯根端切除術後　　　 　　　6ヶ月後（症状なく経過良好）

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症例6:40代女性【奥歯の樋状根のため根管治療不良、再植術を行った】
右下７番、長期に根管治療を行っていたが、根管内からの排膿が消失せず、抜歯を勧められた。ネット検索し再植術という治療法があることを知り、担当医に相談したところ紹介来院となった。意図的再植術、嚢胞摘出、抜歯して歯根端切除術・逆根管充填を行った。
　意図的再植術とは、一旦抜歯し抜歯窩から嚢胞摘出し、口の外で歯根端の切除を行い逆根管充填して、元の位置に戻す方法です。治療には丁寧な抜歯操作が要求され、歯の周りの歯根膜を温存させるため短時間で口腔内に戻さなくてはならない。また、特殊な縫合や固定が必要となる。
　術中所見：抜去歯は樋状の歯根形態異常で、根管治療治療不良の原因だった。嚢胞は比較的大きく、下歯槽神経（顎の中に通っている太い神経）と近かったが、術後の神経麻痺は出現しなかった。術後経過は症状なく良好で、レントゲン写真で骨は再生傾向であった。今後も経過観察の予定である。

  
　　　　  　　術前　　　　　　　　　　 　  歯根端切除術後　　　 　　   3か月後（症状なく経過良好）______________________________________________________________________________

症例7:50代男性【根管治療不良の原因は、亀裂】
左上４.５番、歯肉の腫脹とフィステルを主訴に来院。治療方針として、①根管治療、②歯根端切除術を提案したが、仕事が忙しく通院が困難とのことで手術を選択された。当院にて歯根端切除術、嚢胞摘出術を行った。
　術中所見：左上４番は２根あり、頬側根に亀裂を認め、亀裂部を除去するように歯根を5mm切断しSB逆根管充填を行った。左上５番は1根で歯根先端は黒く変色・汚染した感染歯質を認めたため、根尖を約1.5mm切断し、SB逆根管充填を行った。術後経過は症状なく良好でフィステルも消失した。

  
　　　　  　　術前　　　　　　　　　　 　  歯根端切除術後　　　 　　  2年後（症状なく経過良好）___________________________________________________________________________

症例8:40代女性【治療不良の原因は、大きい歯根嚢胞と感染歯質】
左上６番、長期に根管治療を行ったが腫れやフィステルは消失せず、大学病院を紹介されCTで根の先に大きな歯根嚢胞があると言われ抜歯を勧められたが、あきらめきれずネット検索し来院した。再根管治療を行ったがフィステルは消失しなかったため、歯根端切除術（頬側2根のみ）、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：歯根嚢胞は大きく、根尖部には壊死セメント質を認めた。嚢胞摘出後に頬側2根を約1.5mm切断し、切断面を皿状形成してSB接着セメントで逆根管充填を行った。術後経過は良好でフィステルも消失し、１年後レントゲンで根尖病変の影は消失し骨再生は良好であった。

  
　　　　  　   　術前　　　　　　　　　　      歯根端切除術後　　　 　     　1年後（症状なく経過良好）________________________________________________________________________________

症例9:40代女性【下奥歯、大きい歯根嚢胞。4根管あり根管は閉鎖していた】
右下６番、歯肉の腫脹とフィステルを主訴に他院を受診したが、根管治療しても治せない可能性が高いと抜歯を勧められた。ネット検索し来院、レントゲンで根管は閉鎖している可能性が高いと判断し、歯根端切除術、嚢胞摘出術、逆根管充填を行った。
　術中所見：歯根嚢胞は大きく、歯根は近心に2根、遠心に2根の合計4根管で、根尖を約2ｍｍ切除して全てにSB逆根管充填を行った。術後経過は症状なく良好でフィステルも消失した。冠は壊さずそのままで治療を行った。

  
　　　　  　   術前　　　　　　　　　　       歯根端切除術後　　　 　　     1年後（症状なく経過良好）________________________________________________________________________________

症例10:40代女性【根管充填は良好だが症状が消えず。原因は亀裂と壊死セメント質】
左上３番、前歯6本のセラミックブリッジ装着後、左上３番の歯肉の腫脹を自覚。数年放置するも治癒せず、様子を見ましょうと言われていたが心配で、ネット検索し来院。レントゲンで左上3番の根管充填は良好だが、歯肉の腫脹を認めた。ブリッジは壊さないで歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：根管充填は綺麗にされていたが、根尖部に広範囲な亀裂と壊死セメント質を認めた。歯根を斜めに約3mm切断し、広く皿状形成した後にスーパーボンド逆根管充填を行った。
　歯根全体に亀裂があれば治療困難だが、このように歯根1/3以内の亀裂や壊死セメント質であれば治療は可能で成功する。再根管治療は適応ではない。術後経過は良好で症状なくフィステルも消失した。

  

　　　　　術前　　　　　 　　　　　    歯根端切除術後　　　 　　  10ヶ月後（症状なく経過良好）――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
症例11:40代女性【根管治療不良の原因は根管の弯曲と穿孔】
左上２番、歯肉の腫脹とフィステルあり。他院では、根管治療は歯根破折のリスクがあり、破折せずに根管治療ができても根の先にある病巣が治るかどうかわからないと言われた。また手術をしたとしても成功率は約50％であり、放置すれば隣の歯に影響が出るので、抜歯してインプラントを勧められた。ネット検索して来院。歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：２番根の先端は口蓋側（裏側）に曲がって、根管の穿孔（根管の途中で横に穴が開いていた）が認められ、これが根管治療不良の原因と判明し、再根管治療では治癒しないケースであった。術後は症状なく経過良好である。

  

　　　　　術前　　　　　 　　　　     歯根端切除術後　　　 　　   6ヶ月後（症状なく経過良好）
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症例12:40代女性【原因は肥大した壊死セメント質】
右下６番、数ヶ月前より右下６部の歯肉に違和感を自覚した。根管治療を行ったが症状は消失せず、歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：根の先端は茶褐色に変色しており、肥大した壊死セメント質を認めた。斜めに約2mm切断し、皿状形成しスーパーボンド逆根管充填を行った。術後は症状なく経過良好である。6ヶ月後のレントゲンで根尖病変の影は消失し骨再生は良好であった。

　　　　  　  術前　　　　　　　　　　      歯根端切除術後　　　 　      6ヶ月後（症状なく経過良好）________________________________________________________________________________

症例13:70代女性【太く長い金属ポストは入っており、ブリッジの支台となっている、根管治療不良】
右上１番、歯肉の腫脹と疼痛を主訴に来院した。レントゲンでは右上１番の根の先端に嚢胞を認めており、太く長い金属ポストが入っている。また、ブリッジの支台となっている。
　歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。現在、術後６か月であるが、症状なく経過良好である。予後の良い歯根端切除術で最も重要なことは逆根管充填を行い完全封鎖をすることである。

　　　　  　  術前　　　　　　　　　　      歯根端切除術後　　　 　      ６ヶ月後（症状なく経過良好）________________________________________________________________________________

症例14:40代男性【２歯に渡る大きい歯根嚢胞。１番：根管腐敗と歯根の炎症性吸収、２番は根管の口蓋弯曲と穿孔】
右上１.２番、歯肉の腫脹と温水痛を主訴に来院した。レントゲンでは大きな嚢胞を認めた。歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。
　術中所見：右上１番の根の先端は炎症性吸収を認め根管は黒く腐敗していた。右上２番の根の先端は口蓋側（裏側）に曲がっており、根管の穿孔（根管の途中で横に穴が開いていた）が認められた。歯根端を約2mm切断し、スーパーボンド逆根管充填を行った。9ヶ月後のレントゲン写真では、根尖病変の影は縮小し、症状なく経過良好である。
   
　　　　　　  術前　　　　　 　　　　 歯根端切除術後　　　 　　　９ヶ月後（症状なく経過良好）

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症例15:30代女性【２歯に渡る大きい歯根嚢胞。歯根弯曲は著しく根管治療は困難で抜歯と言われた】
右下５番、痛みがあり近歯科を受診、レントゲンで大きい歯根嚢胞を指摘され根管治療を行った。しかし不良で大学病院を紹介受診したが抜歯と言われた。歯を残したくネット検索して来院。
　レントゲンで５番.６番に渡る大きい病変を認め、５番歯根はくの字に曲がっていた。３か月間、再根管治療を行ったが治癒しないため、外科的治療が適応と診断した。腫瘍性病変を除外するために術前に病理検査（局所麻酔下で一部病巣を摘出）を行ったところ、結果は歯根嚢胞であった。
　その後、歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。３か月間の根管治療によって嚢胞は縮小し、右下６番の神経損傷を避けることができた。術後の電気歯髄検査での反応は正常で、６番・隣在歯の神経温存治療ができた。嚢胞が大きいから抜歯という選択はない。下顎神経の損傷による後遺症もなく、症状なく経過良好で経過観察していく予定である。

　　　　  　  初診時　　　　　　　　　　      根管充填後　　　 　      　　　　　歯根端切除後________________________________________________________________________________

症例16:40代男性【４歯に渡る巨大な歯根嚢胞】
右下６番、他歯科にてレントゲンで大きな歯根嚢胞を指摘され、紹介された大学病院では全身麻酔下で抜歯を勧められた。心配でセカンドオピニオンとして来院した。
　レントゲン所見では、４歯に渡る大きい歯根嚢胞と思われる病変を認め、右下５番の歯根は吸収され短い。電気歯髄診断では右下５は＋反応で神経は生きていた。そのため歯根端切除術および右下５神経温存療法を行う計画とした。腫瘍性病変を除外するため術前に病理検査を行ったところ歯根嚢胞であった。残念ながら右下７は歯根破折を認めたため前もって抜歯を行った。
　歯根端切除術、嚢胞摘出術、SB逆根管充填を行った。嚢胞は初診に比べ縮小傾向であり骨再生している。４か月後、症状なく経過良好で、今後も経過観察していく予定である。

　　　　  　  初診時　　　　　　　　　　      　　　歯根嚢胞一部摘出時

 
　　　 　歯根端切除後                               4か月後
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[大きい根尖病変だが、手術しないで根管治療で治った症例]
症例17:30代女性【大きい根尖病変だが通常の根管治療で治癒した。】
左下６番、他歯科でセラミックの詰め物をした直後より疼痛を自覚し、しみる症状が数か月続いており心配で来院。左下６番に歯肉の腫れとフィステル、排膿を認めた。レントゲンで左下6番の近心根の先端から根分岐部にかけて大きい黒い影を認めた。根管治療を行ったところ症状は消失し、７か月後には病巣は消失し、症状なく経過良好であった。

  
　　　　  　   初診時　　　　　　　　　　  　   根管充填後　　　 　　    ７か月後（症状なく経過良好）_______________________________________________________________________________

症例18:30代女性【左上5番、大きい根尖病変だが根管治療で治癒した、肥大根の症例】
左上５番、歯肉に腫れとフィステルを認めネット検索し来院した。レントゲンで根尖部に大きい病巣の影を認め、再根管治療を行ったところ症状は消失した。経過良好で1年後のレントゲンで根尖病変は消失し完治した。
＜根尖病変内の肥大根が示すもの、難治性と知っておく＞
５番は肥大根。嚢胞内の慢性炎症による反応性のセメント質が肥厚したものです。根管石灰化による閉鎖や感染セメント質が生じて、根管治療は難治性・不良なことが多い。そのため治療に入る際は患者さんへの再発リスク説明が必要です。本症例はこのように完治しましたが、治らない場合は歯根端切除術の適応となります。

  
　　　　初診時　肥大根　　　　　　　　　  　   根管充填後　　　 　　    　1年後（症状なく経過良好）_________________________________________________________________________________

症例19:60代女性【左下４.５番、大きい根尖病変だが根管治療で治癒した症例】
左下４.５番、歯肉の腫脹とフィステルを自覚し、歯根端切除術を希望され来院した。フィステル部にガッタパーチャを挿入しレントゲン撮影したところ、根の先端の陰影と一致した。左下４番は根管治療されておらず、左下５は根管治療不良であるため、左下４.５番の根管治療を行った。
　腫れとフィステルは消失し、経過良好であった。1年後のレントゲンで根尖病変は消失し完治した。患者さんは手術を希望して来院されたが、結果的に手術はせずに根管治療だけで治すことができた。

  
　　　　  　   初診時　　　　　　　　　　   根管充填後　　　 　　    　    1年後（症状なく経過良好）_________________________________________________________________________________